(EMG -chẩn đoán điện) Trình bày: BSCKI Lê Tương Lai Phó trưởng khoa Nội Thần Kinh

Giới thiệu Phương pháp chẩn đoán điện gọi tắt là điện cơ là một phương pháp lâm sàng quan trọng trong thần kinh học giúp cho chẩn đoán thần kinh cơ ngoài ra còn hổ trợ cho chuyên ngành ngoại chấn thương , ngoại thần kinh, lão khoa ,nhi khoa và một số chuyên ngành khác nữa.

Đại cương Chẩn đoán điện là cánh tay nối dài của lâm sàng thần kinh. Phải khám lâm sàng trước khi làm chẩn đoán điện. Phải kết hợp đo dẫn truyền với điện cơ kim trong tuyệt đại đa số trường hợp. Riêng trong bệnh lý nội khoa, đã rõ về lâm sàng: đâm kim ít nhất có thể

Đại cương Không có quy trình cứng nhắc, vừa làm vừa suy nghĩ logic, chỉnh sửa và làm lại, làm thêm nếu cần Đừng chẩn đoán quá mức, nên có chẩn đoán loại trừ

Đại cương Gồm hai phần : Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh ( NCS ) Vận động ( Motor ) Cảm giác ( sensoy ) Thăm khám điện cơ kim ( EEMG )

Đại cương NCS : được thực hiện đầu tiên, và thường mang lại thông tin chẩn đoán nhất Thăm khám điện cực kim : bổ xung

Test kích thích lặp lại ( test joley chẩn đoán nhược cơ ) Phản xạ nhắm mắt ( blink reflex : chẩn đoán liệt dây TK VII ngoại biên ) Tetany test Test thần kinh thực vật

Các bước chẩn đoán điện

Khảo sát dẫn truyền thần kinh Khảo sát dẫn truyền vận động Kích thích điện: cặp điện cực kích thích vị trí cần khảo sát Ghi đáp ứng: cặp điện cực ghi lại hoạt động điện của quá trình đáp ứng với kích thích

Khảo sát dẫn truyền cảm giác Có 2 phương pháp: thuận chiều và ngược chiều Thuận chiều: điện cực kích thích đặt ở da và điện cực ghi đáp ứng cảm giác đặt trên dây thần kinh Ngược chiều: điện cực kích thích đặt trên dây thần kinh và điện cực ghi đáp ứng đặt trên da Khảo sát dẫn truyền cảm giác ngược chiều của dây thần giữa trái

Khảo sát dẫn truyền sóng F Đáp ứng vận động muộn xảy ra sau điện thế hoạt động cơ toàn phần Sơ đồ cơ chế và kỹ thuật khảo sát sóng F

Khảo sát điện cơ kim Nguyên lí của điện cơ kim

Các bước ghi điện cơ kim 1. Khảo sát điện thế đâm kim 3. Khảo sát điện thế đơn vị vận động 2. Khảo sát điện thế tự phát 4. Khảo sát HA kết tập-giao thoa

Kích thích thần kinh lặp lại Nguyên lí nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại

S£

Kích thích thần kinh lặp lại Đáp ứng tăng và giảm nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại

Cơ chế sinh lý của Test thần kinh thực vật Test đánh giá chức năng đối giao cảm. Đáp ứng nhịp tim với hít thở sâu qua trung gian dây thần kinh X, vì vậy test này được cho là test đánh giá dây thần kinh X. Ở điều kiện bình thường, có biến thiên nhịp tim theo nhịp thở: khi hít vào sâu thì nhịp tim tăng lên do giảm hoạt động của dây X, ngược lại khi thở ra thì nhịp tim giảm. Biến thiên nhịp tim phụ thuộc vào nhịp thở và độ hít thở sâu Khi hít vào---->Trung tâm dây X ở hành não bị ức chế------>Tăng nhịp tim. Khi thở ra----> dây X thoát ức chế----->chậm nhịp tim hít vào nhịp tim tăng do xung từ cảm thụ quan ở phổi qua dây X làm ức chế trung tâm ức chế tim, kích thích trung tâm vận mạch. Nút xoang: còn gọi là nút Keith – Flack, dài khoảng 8mm, dày 2mm, nằm trong rãnh nơi tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải, gồm 2 loại tế bào chính: + Tế bào tròn nhỏ, có ít bào quan bên trong tế bào và một ít sợi tơ cơ. Chúng có thể là tế bào tạo nhịp. + Tế bào dài, có hình dạng trung gian giữa tế bào tròn nhỏ và tế bào cơ nhĩ bình thường. Các tế bào này có thể có chức năng dẫn truyền xung động trong mô nút và đến các vùng lân cận. + Nút xoang phát xung nhanh nhất nên là nút dẫn nhịp cho toàn tim. các thụ thể áp suất nằm ở thành động mạch lớn vùng ngực và cổ, mà quan trọng là ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh. Khi HA tăng, xung động từ áp cảm thụ quan trên về hành não, ức chế trung tâm vận mạch và kích thích trung tâm ức chế tim, làm tim đập chậm, giảm co bóp tim, dãn mạch đưa đến giảm huyết áp. Khi HA giảm các xung động không truyền, làm mất ức chế của trung tâm vận mạch làm co mạch, tim nhanh, dẩn tới tăng huyết áp. Phản xạ này có vai trò đệm làm huyết áp ít thay đổi theo hoạt động hàng ngày Malmivuo J, Plonsey R (1995), The basis of ECG diagnosis. in: Principles and Applications of Bioelectric and Biomagnetic Fields. Oxford University Press: 323 - 328

Test biến thiên huyết áp và nhịp tim theo tư thế Chức năng giao cảm Chức năng đối giao cảm Test ghi đáp ứng giao cảm da Test hít thở sâu Test vận động thể lực đẳng trường Test Valsalva Test thụ thể lạnh Test biến thiên huyết áp và nhịp tim theo tư thế

Định vị tổn thương Sừng trước tủy sống Rễ thần kinh Đám rối thần kinh Dây thần kinh Đa dây or nhiều dây Khớp thần kinh – cơ Cơ

Vị trí tổn thuơng EMG giữ vai trò quan trọng vị trí tổn thương ở một số vị trí giải phẫu gây tổn thương Cổ tay ( h/c ống cổ tay , h/c guyon ) Khuỷu ( dây tk trụ , h/c cơ sấp tròn ) Rãnh quay ( liệt quay ) Đầu trên xương mác ( dây TK mác )

Vị trí tổn thuơng EMG giữ vai trò quan trọng vị trí tổn thương ở một số vị trí giải phẩu gây tổn thương Cổ tay ( h/c ống cổ tay , h/c guyon ) Khuỷu ( dây tk trụ , h/c cơ sấp tròn ) Rãnh quay ( liệt quay ) Đầu trên xương mác ( dây TK mác )

CTS

Tổn thương dây tk trụ ở khuỷu

Tổn thương Dây TK quay tại rãnh quay

Tổn thương dây tk mác ở đầu trên xương mác

Loại tổn thương Hủy myeline : phục hồi Sợi trục : teo cơ , phục hồi kém Hỗn hợp

Sợi tổn thương Sợi lớn Sợi nhỏ Sợi :Vận động Sợi : cảm giác Cả hai

Đói xứng – không đối xứng

Tiên lượng Mức độ nặng : Myeline nặng Biên độ mất hoặc rất thấp Hình ảnh thoái hóa sợi trục nặng

Khái niệm về điện thế gợi Sóng điện não(EEG) Kích thích thị giác Điện thế gợi có biên độ rất nhỏ( khoảng 1v so với biên độ sóng EEG 100  v) và khó3 phân biệt, thậm chí không thể thấy được trên EEG

Nguyên lý tạo ra điện thế gợi(1) Máy điện cơ Âm thanh Điện thế gợi thính giác Tai Đáp ứng Kích thích khuếch đại Trung bình hoá (200- 1000-2000) TK cảm giác Mắt Ô vuông cờ chớp sáng Điện thế gợi thị giác Kích thích điện Điện thế gợi cảm giác

Điện thế gợi Nguyên lý tạo ra điện thế gợi 1. Kích thích cơ quan cảm thụ: bằng phương tiện thích hợp. Ghi nhận: ở vùng vỏ não tương ứng qua các điện cực trên da gần nhất. 2. Kỹ thuật trung bình hóa VEPs, SSEPs, BAEPs.

Kỹ thuật tiến hành

Đường dẫn truyền cảm giác thân thể

kích thích từ thần kinh giữa) SEP median(Điện thế gợi cảm giác thân thể kích thích từ thần kinh giữa) Khảo sát đường dẫn truyền tín hiệu cảm giác từ TK giữa đi về ĐRCT, dọc theo bó chêm của cột sau tủy sống cổ lên đến vỏ não cảm giác

Kỹ thuật

Nguồn gốc của các sóng điện thế gợi thính giác thân não(BAEPs) Điện thế I: phản ảnh hoạt động điện của phần ngoại biên TK VIII II: phần trong sọ của TK VIII+ sợi thính giác hướng tâm trong nhu mô của phần trên hành tủy cùng bên III: của nhân trám trên (SN:superior olive)tại cầu não IV: dải cảm giác bên(lateral lemniscus) trong trần cầu não V: lồi não dưới(IC:inferior colliculus) ở trung não VI: thể gối trong? VII: tia thính giác?

Hiện nay phòng điện cơ bệnh viện đa khoa đã thự hiện được một số kĩ thuật như sau: Khảo sát dẫn truyền dây thần kinh ( NCS ) Vận động ( Motor ) Cảm giác ( sensoy ) Thăm khám điện cơ kim ( EEMG ) Test kích thích lặp lại ( test joley chẩn đoán nhược cơ )

Phản xạ nhắm mắt ( blink reflex : chẩn đoán liệt dây TK VII ngoại biên ) Tetany test ( chẩn đoán hạ canxi máu) Test thần kinh thực vật Điện thế gợi cảm giác thân thể. Điện thế gợi thị giác. Điện thế gợi thính giác.

Tóm lại chỉ định EMG Bệnh nhân than phiền tê chi , dị cảm Bệnh nhân than phiền về đau (đau cổ, đau vai,gáy, đau lưng…) Bệnh nhân yếu chi. Chậm vận động. Sụp mi mắt. Liệt VII ngoại biên. Xơ cứng rãi rác(MS)

Bệnh nhân teo cơ . Bệnh nhân rung giật cơ. Bệnh nhân giảm phản xạ gân sâu Hạ huyết áp tư thế. Suy hô hấp không có nguyên nhân nội khoa Ù tai, giảm thính lực. Mờ mắt. Tiên lượng sự phục hồi sau đột quị. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết luận Chẩn đoán điện quan trọng xác định chẩn đoán, phân loại, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh lí thần kinh cơ Để thực hiện tốt chẩn đoán điện cần trang bị kiến thức giải phẫu sinh lí thần kinh cơ, bệnh học, kỹ thuật và cách diễn giải khoa học Người làm chẩn đoán điện cần thực hành thường xuyên, vận dụng sáng tạo, đảm bảo thực hiện đúng qui trình, chính xác mà ít tốn kém nhất 46

Xin Chân Thành Cám Ơn