ĐẺ KHÓ Ths. Lưu Thị Thanh Đào

Mục tiêu học tập Trình bày được sinh lý cơn co tử cung. Kể được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ khó do cơn co tử cung. Kể được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ khó do các nguyên nhân cơ giới.

1. Mở đầu

Là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy thuốc. Có thể gây hậu quả bệnh tật, tử vong cho mẹ và thai. Phải nắm chắc các nguyên nhân gây đẻ khó.

Phân loại các nguy cơ trong quá trình thai nghén 3 tháng cuối – lúc chuyển dạ. Chẩn đoán nguyên nhân và xây dựng phương án xử trí tốt nhất cho từng sản phụ.

2. Đẻ khó do cơn co tử cung

2.1 Sinh lý cơn co tử cung Trong quý III của thai kỳ có sự gia tăng các chất : Oxytocyn, Prostaglandin, Angiotensin …  tạo cơn co Braxton – Hicks. Khi chuyển dạ : cơn co nhịp nhàng, tăng dần về cường độ, tần số và biên độ  xoá mở CTC  gây đau.

Các đặc trưng của hoạt động cơ tử cung : Tần số cơn co: là số cơn co / 10’ Biên độ: là cường độ tối đa của cơn co tử cung tính bằng mmHg. Trương lực cơ bản: là áp lực của tử cung trong khoảng thời gian giữa 2 cơn co, áp lực này không nên > 20mmHg để khỏi bóp nghẹt các nhánh xoắn của ĐMTC.

Đơn vị tính hoạt độ TC Đơn vị Montévideo (U.M) = cường độ cơn co x tần số cơn co/10’. + Cơn co Braxton – Hicks < 50 U.M. + Lúc chuyển dạ = 28 mmHg x 3 cơn/10’ = 84 U.M + CTC lúc mở trọn = 41 mmHg x 4,2 cơn/10’ = 172,2 U.M + Lúc sổ thai = 47 mmHg x 5 cơn/10’ = 235 U.M

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường * Lúc khởi sự chuyển dạ : + Thời gian co : 15-20s + Nghỉ : 10-15 phút + TLCB : 8mmHg * Lúc CTC trọn và giai đoạn sổ thai : + Thời gian co : 50 – 60s + Nghỉ : 1 – 1:30 phút + TLCB : 12mmHg

2.2 Đẻ khó do cơn co tử cung tăng Thời gian co dài hơn Cường độ mạnh hơn Khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn lại Sản phụ đau nhiều Trường lực cơ bản bình thường

2.2.1 Nguyên nhân Bất đối xứng đầu chậu U tiền đạo Nhau bong non CTC khó mở (viêm, đốt điện, khoét chóp,…) TC : dị dạng, kém phát triển, u xơ … Đa ối, đa thai Thuốc tăng co Tâm sinh lý Nguyên nhân khác : thai to toàn bộ, hoặc từng phần, ngôi bất thường …

2.2.2 Hậu quả Rách CTC, AĐ, TSK Vỡ TC CTC không xoá mở Suy thai Băng huyết sau sanh

2.2.3 Dạng lâm sàng TC co cứng, trương lực cơ tăng Dùng thuốc tăng co quá liều Cơn co nhiều và liên tục, sản phụ rên la vì đau TC cứng, nắn đau, khó sờ được phần thai Tim thai nhỏ, nhanh, có khi chậm

2.2.3 Dạng lâm sàng CTC phù nề Đến muộn : TC co cứng, nhiễm trùng ối, thai suy hoặc chết. Doạ vỡ, hoặc vỡ TC

2.2.4 Xử trí : Tuỳ nguyên nhân Ngưng dùng thuốc tăng co Dùng thuốc giảm co Nếu không hiệu quả  MLT MLT nếu KCH hoặc BXĐC Biện pháp tâm lý : động viên, giải thích …

2.3 Đẻ khó do cơn co tử cung giảm

2.3.1 Nguyên nhân Nguyên phát : Suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi, tử cung kém phát triển, u xơ tử cung, sản phụ dùng nhiều thuốc an thần, mệt mỏi, lo lắng … Thứ phát : Đa thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối, lạm dụng thuốc giảm co.

2.3.2 Hậu quả Chuyển dạ đình trệ CTC phù nề, chậm tiến triển Nhiễm khuẩn ối Suy thai Băng huyết sau sanh

2.3.3 Lâm sàng Cơn co thưa, có khi mất hẳn CTC không xoá mở TC mềm nhão, nắn rõ các phần thai

2.3.4 Xử trí Kháng sinh nếu ối vỡ > 6 giờ Tăng co nếu ối vỡ > 12 giờ Tia ối nếu đa ối Giai đoạn sổ thai : cơn co thưa  tăng co

3. Đẻ khó do nguyên nhân cơ học 3.1 Nguyên nhân do mẹ

3.1.1 Khung chậu bất thường Khung chậu hẹp : + Hẹp eo trên + Hẹp eo giữa + Hẹp eo dưới + Hẹp toàn bộ  MLT

Khung chậu giới hạn : + Thai bình thường  nghiệm pháp lọt + Thai to, ngôi bất lợi  MLT Khung chậu méo hoặc biến dạng : + Nếu ĐK nhô hậu vệ bình thường  NPL + Nếu bất thường  MLT

Khung chậu biến dạng

Sanh giúp hoặc cắt TSM rộng 3.1.2 Âm hộ - TSM rắn chắc Sanh giúp hoặc cắt TSM rộng

3.1.3 Âm đạo Vách ngăn : cắt VN khi CTC trọn, ngôi lọt thấp Chít hẹp bẩm sinh Rách phức tạp lần đẻ trước Dò BQ – ÂĐ  MLT Dò ÂĐ – TT  MLT Khối u : Mềm chứa dịch : chọc hút  sanh To, đặc : MLT

3.1.4 Cổ tử cung Rối loạn chức năng : + Rất thường gặp + Sau các bất thường của cơn co + CTC cứng, phù nề + XT : Thuốc giảm co, giảm trương lực cơ + TC giải phó giao cảm …

3.1.4 Cổ tử cung Các tổn thương thực thể : + Tật bẩm sinh : hiếm + CTC có sẹo : đốt, khoét chóp … + CTC dài và phì đại + Khối u CTC lành hoặc ác + XT : mổ lấy thai

3.1.5 Tử cung Các tật bẩm sinh : Đa số MLT Sẹo mổ cũ trên tử cung : Xử trí tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố.

3.1.6 Khối u tiền đạo U buồng trứng ở túi cùng sau U xơ TC đoạn eo, cổ TC … XT : MLT và giải quyết khối u

3.2 Nguyên nhân do thai

3.2.1 Thai to toàn bộ Trọng lượng > 3,5 kg Khung chậu bình thường  NPL Ngôi bất thường  MLT

3.2.2 Thai to từng phần Đầu to : Thường não úng thuỷ Vai to : Thai to, thai vô sọ Bụng to : Bụng cóc, gan to, lách to … Song thai dính : Phần lưng, bụng  MLT

3.2.3 Đa thai Hai ngôi đầu  MLT Song thai khoá  MLT Song thai dính  MLT

3.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai Nhau tiền đạo Dây rốn ngắn, hay quấn cổ Sa dây rốn Đa ối Thiểu ối

Hết