LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG DO NHIỄM H.PYLORI Ở TRẺ EM BS TRẦN TẤN HƯNG PK NHI

CAS LÂM SÀNG Bệnh nhi : TRẦN MINH NHẪN, Nam : 12t Địa chỉ : Đồng Tháp Đến Khám : 19/11/2016 Lý do khám : Đau bụng + da xanh xao

Bệnh sử Khoảng 2 tháng nay cháu đau bụng vùng thượng vị, kèm ói ít, không sốt, không tiêu phân đen hay ói ra máu. Cháu đau bụng ngày càng nhiều kèm da xanh xao nên đến khám PK nhi Medic Tiền căn : Gia đình có người nhà viêm DD HP(+). Bé chưa bệnh gì trước đây, không sử dụng thuốc ảnh hưởng đến dạ dày

Khám LS Sinh hiệu : M : 85l/p, HA : 110/75mmHg Da niêm xanh xao, nhợt nhạt Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vi Các cơ quan khác chua phát hiện bất thường

Siêu âm : bình thường Loét nông đa ổ hành tá tràng

HC  Hb : 5,5g/dl  thấp Fe : 14,16g/dl  Ferritine : 3,1ng/ml  Thiếu máu thiếu sắt Nhiễm H. pylori

Tái khám 3/12/2016 ( sau 2 tuần) Thiếu máu giảm, Hb 8,3 tăng, Ferritine về bình thường

Bệnh nhi : HUỲNH NHẬT QUÝ, 12 tuổi Địa chỉ : Tây Ninh Đến Khám : 26/10/2017 Lý do khám : mệt chóng mặt + xanh xao

Bệnh sử Khoảng 2 tuần nay cháu thấy mệt kèm da xanh xao, không ói, không đau bụng, nhưng có tiêu phân đen khoảng 2 lần , 3 ngày nay thấy mệt và chóng mặt hơn nên đến khám PK nhi Medic Tiền căn : Gia đình chưa ghi nhận bất thường Bé chưa bệnh gì trước đây, không sử dụng thuốc ảnh hưởng đến dạ dày

Khám LS Sinh hiệu : M : 80l/p, HA : 100/70mmHg Da niêm xanh xao, nhợt nhạt Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vi Các cơ quan khác chua phát hiện bất thường

KQ CLS Gan nhiễm mỡ Viêm loét hành tá tràng

HC : 2,72tr  Hb : 5,6g/dl  Thiếu máu nhược sắt HC nhỏ

Ferritine : 2,76ng/ml  HP-IgG(+), IgM(-) PY test (+)

Tái khám Sau 2 tuần

Bàn luận Loét DDTT ở trẻ tương đối hiếm gặp hơn so với người lớn , nguyên nhân chính gây loét DDTT là do H. Pylori. Chẩn đoán : Nội soi thấy loét DDTT XN nhiễm HP : Xn phổ biến và đáng tin cậy là : Urease test Py test KN trong phân

Các xét nghiệm chẩn đoán HP Xâm lấn (nội soi) Sinh thiết – Mô học Urease test (Clo-test) Nuôi cấy PCR Không xâm lấn Test hơi thở Urea ( có giá trị chẩn đoán và theo dõi) Kháng nguyên trong phân (HPSA) HT chẩn đoán

Có sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn về bệnh lý liên quan đến nhiễm H.pylori Tỷ lệ nhiễm Tỷ lệ biến chứng Không có/ hiếm gặp các biểu hiện ác tính Đặc trưng lứa tuổi về phương pháp chẩn đoán và thuốc điều trị Tỷ lệ kháng kháng sinh cao => Các khuyến cáo ở người lớn có thể không phù hợp với trẻ em

Khuyến cáo dựa trên y học bằng chứng từ ESPGHAN & NASPGHAN trong chẩn đoán và điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em

Trẻ như thế nào thì nên kiểm tra nhiễm H.pylori ? Khuyến cáo 1: Mục đích trước tiên của chỉ định xét nghiệm trên các bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột là để xác định nguyên nhân của triệu chứng chứ không chỉ xác định nhiễm H pylori Khuyến cáo 2: Test chẩn đoán nhiễm H pylori không được khuyến cáo ở trẻ có đau bụng chức năng (functional abdominal pain)

Khuyến cáo 3: Trẻ em là con của những cha mẹ bị ung thư dạ dày nên được làm test chẩn đoán nhiễm H. pylori Khuyến cáo 4: Trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị bằng bổ sung sắt, đã loại trừ các nguyên nhân khác có thể cân nhắc làm các test chẩn đoán nhiễm H. pylori Khuyến cáo 5: Không có đủ bằng chứng cho thấy nhiễm H.pylori là nguyên nhân của viêm tai giữa, viêm đường hô hấp trên, bệnh quanh răng, dị ứng thức ăn, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn và chậm phát triển thể chất

Nên sử dụng phương pháp chẩn đoán H.pylori nào cho trẻ ? Khuyến cáo 6: Vị trí sinh thiết dạ dày để xác định sự có mặt của H.pylori trên tiêu bản mô bệnh học khi nội soi thực quản, dạ dày tá tràng là thân vị và hang vị. Khuyến cáo 7: Chẩn đoán ban đầu nhiễm H.pylori nên dựa trên 2 kết quả dương tính: kết quả giải phẫu bệnh (+) và Test nhanh urease (+) hoặc nuôi cấy (+). Khuyến cáo 8: Test thở 13C-UBT là test không xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng diệt H. pylori

Khuyến cáo 9: Test ELISA phát hiện kháng nguyên trong phân đã được lượng giá là test không xâm nhập đáng tin cậy để xác định tình trạng diệt H. pylori Khuyến cáo 10: Test tìm kháng thể (IgG, IgA) kháng H.pylori trong máu, huyết thanh, nước tiểu không đáng tin cậy để áp dụng trên lâm sàng (chẩn đoán và điều trị) Khuyến cáo 11: Sinh thiết dạ dày hoặc các test không xâm nhập (test thở, test phân) nên được tiến hành sau khi ngừng PPI ≥ 2 tuần và ngừng kháng sinh ≥ 4 tuần

Khi nào thì điều trị H.pylori cho trẻ Khuyến cáo 12: Chỉ định điều trị diệt H. pylori cho tất cả các trường hợp loét dạ dày tá tràng có H. pylori (+) Khuyến cáo 13: Khi trẻ có nhiễm H.pylori phát hiện qua mô bệnh học nhưng không có loét dạ dày tá tràng, có thể cân nhắc điều trị diệt H.pylori Khuyến cáo 14: Chiến lược “test và điều trị” không được khuyến cáo trên trẻ em

Kết luận Loét DDTT ở trẻ có thể gây biếng chứng thiếu máu mạn nặng, tuy nhiên nếu sinh hiệu ổn định có thể điều trị ngoại trú, đáp ứng rất tốt với thuốc Fe. Nội soi DDTT cho trẻ : Đặt ra khi LS có triệu chứng dạ dày và có biểu hiện thiếu máu. Giúp chẩn đoán, xác định vị trí chảy máu ổ loét, đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và cho phép can thiệp điều trị. Đối với XHTH trên, nội soi sớm (trong vòng 24 giờ được khuyến cáo) Vi khuẩn HP là nguyên nhân chính gây viêm loét DDTT ở trẻ , Py test là XN đáng tin cậy không xâm lấn để chẩn đoán cũng như để theo dõi kết quả điều trị.