NGUYÊN TẮC KHI SỬ DỤNG KHÁNG SINH ThS. DS. Huỳnh Phương Thảo 17/11/2017

Định nghĩa KS Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.  đề cập đến các chất có tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh. Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh.

Sơ lược về KS Các nhóm kháng sinh Tên nhóm Phân nhóm Lý do thường lựa chọn Β-lactam Các penicillin Các cephalosporin Các carbapenem Monobactam Β-lactam inhibitor Nhiều loại KS, có tác dụng trên Gram (-), (+), phổ rộng/hẹp (tùy loại) Β-lactam inhibitor (không có hoạt tính kháng khuẩn nhưng ức chế Β-lactamase do VK tiết ra) Aminoglycosid Phối hợp trên nhiễm trùng Gram (-), sử dụng gentamycin với tác động synergic (đồng vận) trên VK gram (+) Macrolid Gram (+), Vk không điển hình Quinolon Thế hệ 1, 2, 3, 4 Gram (-), nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, kỵ khí, không điển hình… Sulbactam: có tác dụng trên Acinetobacter  ampi/sulbactam hoặc cefoperazon/sulbatam điều trị Acineto còn nhạy Các nhóm kháng sinh

Sơ lược về KS Các nhóm kháng sinh Tên nhóm Phân nhóm Lý do thường lựa chọn Peptid Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) Polypeptid (colistin) Lipopeptid (daptomycin) Vancomycin dùng trên Gram (+), daptomycin dùng trên Gram (+) đa kháng. Colistin dùng trên Vk gram (-) đa kháng KS khác/ít thông dụng Lincosamid (clindamycin), Phenicol, Sulfonamid, oxazolidinon (linezolid), 5-nitroimidazol (metronidazol) Clindamycin: kỵ khí Linezolide: gram (+) VRE Metronidazol: đơn bào, kỵ khí Các nhóm kháng sinh

Phổ kháng khuẩn của nhóm penicillin Sơ lược về KS Phổ kháng khuẩn của nhóm penicillin Oxacilin: MSSA, Ampicilin: Listeria, Strep., H.influenzae, Proteus Piperacilin: Pseudomonas, Klebsiella

Phổ kháng khuẩn của nhóm cephalosporin Sơ lược về KS Phổ kháng khuẩn của nhóm cephalosporin Cepha 1 4: gram (+)  gram (-), Ceftazidime, Cefepim: Pseudomonas

Phổ kháng khuẩn của nhóm carbapenem Sơ lược về KS Phổ kháng khuẩn của nhóm carbapenem

Sơ lược về KS Cơ chế tác dụng Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Gây rối loạn chức năng màng bào tương Ức chế sinh tổng hợp protein Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic Cơ chế tác dụng

Mục đích của phối hợp KS: Sơ lược về KS Mục đích của phối hợp KS: - Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: Đây chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương. - Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra. - Làm tăng khả năng diệt khuẩn. Tăng khả năng diệt khuẩn: Co-trimoxazol tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin hay amikacin).

Sơ lược về KS Tác dụng không mong muốn, độc tính, thận trọng trên các đối tượng đặc biệt: B-lactam: phản ứng dị ứng (sốc phản vệ), RLTH, ảnh hưởng TK...Phần lớn chuyển hóa qua thận nên lưu ý khi suy thận. AG: giảm thính lực, suy thận, nhược cơ (+cura), dị ứng da, sốc... Macrolid: trên tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chuyển hóa mạnh qua gan ( dễ có tương tác thuốc) Quinolon: dị ứng, viêm gân, tác dụng trên thần kinh, đường tiêu hóa

Sơ lược về KS Tác dụng không mong muốn, độc tính, thận trọng trên các đối tượng đặc biệt: Nhóm peptid: Vancomycin: redman syndrome, viêm tĩnh mạch  pha loãng + truyền tốc độ chậm, dị ứng, phản vệ... Teicolanin: ban da, quá mẫn, sốt, giảm bạch cầu trung tính. Colistin: độc thận Daptomycin: tổn thương cơ xương Linezolid: ức chế tủy xương, thiếu máu giảm bạch cầu, tiểu cầu...

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh

Sơ lược về KS PK/PD của kháng sinh Ứng dụng PK/PD của kháng sinh tại BV BNĐ mà Khoa dược khuyến cáo: Tuân thủ liều khuyến cáo của NSX hoặc y văn (Liều tải, liều duy trì), điều chỉnh liều theo thanh thải của bệnh nhân. Thực hiện TDM kháng sinh Aminoglycosid và Vancomycin Các KS không thể TDM, dùng thông số PK chung của dân số. BS tích cực hội ý DLS để hiệu chỉnh liều. Vi sinh phải cung cấp MIC để ước tính liều tốt hơn

Các nguyên tắc sử dụng KS Lựa chọn KS, liều KS Sử dụng KS dự phòng Sử dụng KS điều trị ban đầu (theo kinh nghiệm) Sử dụng KS sau khi có bằng chứng vi sinh Lựa chọn đường dùng Thời gian điều trị Tác dụng phụ, độc tính khi sử dụng

Người bệnh Vi khuẩn Nguyên tắc sử dụng KS Lựa chọn KS, liều KS Tuổi, có thai hoặc cho bú, nghề nghiệp… Chức năng gan, thận, suy giảm miễn dịch, bệnh kèm/bệnh nền Tiền sử dùng thuốc Nguy cơ – mức độ nhiễm trùng Vi khuẩn Ổ nhiễm trùng xử trí ngoại khoa (nếu cần) Tình hình nhiễm khuẩn/ đề kháng tại cộng đồng/BV Định danh và KQ KSĐ, MIC... Lựa chọn KS, liều KS

Nguyên tắc sử dụng KS Bệnh viện xây dựng HD sử dụng KS, phác đồ điều trị. HD về liều thông thường – suy gan – suy thận – CRRT, người lớn, trẻ em... Các thông số dược động học để giúp BS tối ưu hóa liều, TDM KS. Lựa chọn KS, liều KS

PT sạch PT sạch – nhiễm Nguyên tắc sử dụng KS Sử dụng KS dự phòng Nên áp dụng với các can thiệp ngoại khoa nặng, ảnh hưởng lớn đến chức năng sống như PTchỉnh hình, PT tim và mạch máu, PT thần kinh, PT nhãn khoa) PT sạch – nhiễm Tất cả PT nhiễm và bẩn: dùng KS điều trị Sử dụng KS dự phòng

Nguyên tắc sử dụng KS Bệnh viện xây dựng HD sử dụng KS dự phòng: phù hợp với chủng VK thường gây nhiễm trùng vết mổ, tình hình đề kháng KS không tương tác thuốc gây mê, có tác dụng phụ ít nhất, ít khả năng chọn lọc VK đề kháng Khuếch tán vào mô tế bào đạt nồng độ thuốc cao. Liều, thời gian dùng Chi phí hợp lý Sử dụng KS dự phòng

Sử dụng KS điều trị ban đầu (theo kinh nghiệm) Nguyên tắc sử dụng KS Sử dụng KS điều trị ban đầu (theo kinh nghiệm) Sử dụng theo HD KS điều trị ban đầu của BV. HD xây dựng trên cơ sở phù hợp với yếu tố người bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, chủng VS thường gặp, tình hình đề kháng của địa phương, khả năng thấm ... Cấy VS trước khi dùng KS Dùng KS càng sớm càng tốt, nên dùng KS phổ rộng đối với nhiễm khuẩn nặng, dùng liều tải… Đánh giá lâm sàng mỗi 48-72h khi sử dụng KS để có thay đổi kịp thời. Tầm soát các yếu tố khác nhiễm trùng

Sử dụng KS sau khi có bằng chứng vi sinh Nguyên tắc sử dụng KS Sử dụng KS sau khi có bằng chứng vi sinh Nên sử dụng theo KQ KSĐ (phổ hẹp) Chỉ phối hợp KS khi cần thiết Đánh giá lâm sàng mỗi 48-72h khi sử dụng KS Hội chẩn với VS lâm sàng (khi cần) để có lựa chọn KS phù hợp nhất.

Lựa chọn đường dùng Nguyên tắc sử dụng KS Sinh khả dụng tuyệt đối là tỉ lệ trị số AUC thu được khi đưa thuốc ngoài đường tĩnh mạch (thông thường là đường uống) so với trị số AUC đưa qua đường tĩnh mạch của cùng một thuốc.   Sinh khả dụng từ 80% trở lên được xem là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm

Lựa chọn đường dùng Nguyên tắc sử dụng KS Phần lớn nên sử dụng đường uống do tiện lợi, tuy nhiên cần chú ý tương tác thuốc – thức ăn Sử dụng đường tiêm cần thiết trong TH cần đạt nồng độ mục tiêu nhanh, cần nồng độ cao khó đạt được bằng đường uống, các vị trí thuốc khó thấm (màng não, màng tim, xương khớp..., đối tượng bệnh nhân nặng, bệnh nhân không uống được, không có chế phẩm dạng uống... Chuyển đổi KS khác có hiệu quả tương đương và sử dụng được bằng đường uống. Chuyển đổi đường dùng từ tiêm sang uống cũng được chú trọng như xuống thang kháng sinh. Chuyển uống  xuất viện sớm, giá thành rẻ mà hiệu quả tương đương.

Thời gian điều trị Nguyên tắc sử dụng KS Phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, sức đề kháng của bệnh nhân Nhiễm khuẩn nhẹ, trung bình: 7 - 10 ngày (Điều trị viêm hô hấp nhẹ bằng azithromycin 3 ngày) Nhiễm khuẩn nặng, vị trí KS khó thấm: kéo dài hơn. Đối với các nhiễm khuẩn đặc biệt như lao, meliodosis, ...: thời gian điều trị rất lâu, và phải tuân thủ thời gian để tránh tái phát. Đánh giá lâm sàng để kết thúc dùng kháng sinh hợp lý  tránh kháng thuốc

Lưu ý về các bất lợi khi sử dụng kháng sinh Nguyên tắc sử dụng KS Lưu ý về các bất lợi khi sử dụng kháng sinh Khai thác tiền sử dụng thuốc, cơ địa dị ứng của bệnh nhân, luôn sẵn sàng cấp cứu sốc phản vệ khi sử dụng kháng sinh Theo dõi lâm sàng, đặc biệt đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận (đường thải trừ chính của KS)  tránh độc tính do quá liều, không hiệu quả do thiếu liều. Lưu ý các đối tượng bệnh nhân: trẻ em, phụ nữ có thai cho con bú, người già, người đang sử dụng nhiều thuốc. Khai thác tiền sử dụng thuốc của bn được đánh giá cao hơn việc test kháng sinh.

Nguyên tắc sử dụng KS

Chỉ kê đơn KS khi xác định nhiễm khuẩn Lưu ý đối với BS Chỉ kê đơn KS khi xác định nhiễm khuẩn Kê đơn KS (thuốc, liều lượng, đường dùng) trên cơ sở phù hợp với yếu tố nguy cơ, khai thác tiền sử dùng thuốc – dị ứng của người bệnh và bệnh lý nhiễm trùng Tích cực hội chẩn BS chuyên khoa nhiễm,VS lâm sàng, DS lâm sàng để chọn lựa KS và liều lượng tối ưu nhất cho người bệnh. Đánh giá lâm sàng thường xuyên để theo dõi đáp ứng điều trị  điều chỉnh việc sử dụng KS hợp lý. M Microbiology guides wherever possible Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi nào có thể I Indication should be evidence-based Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết D Dosage appropriate to the site and type of infection Liều lƣợng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả E Ensure monotherapy in most situation Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trƣờng hợp

Lưu ý đối với Điều dưỡng Tuân thủ y lệnh của BS, nắm quy tắc cấy bệnh phẩm trước khi dùng thuốc KS. Bảo đảm việc dùng thuốc theo 5 đúng, lưu ý việc dùng KS, lấy mẫu đo nồng độ thuốc đúng giờ. Thực hiện việc pha thuốc, đường dùng thuốc theo y lệnh của BS, cảnh báo BS nếu cách dùng không đúng. Theo dõi đáp ứng bệnh nhân trong quá trình chăm sóc, hợp tác cùng bác sĩ để theo dõi bệnh nhân sát sao hơn.

Lưu ý đối với Dược sĩ lâm sàng Chủ động xây dựng các hướng dẫn liên quan đến KS như: liều, cách pha – bảo quản thuốc, các thông số PK phục vụ cho việc chọn lựa KS của BS Hội chẩn về liều, tương tác, các vấn đề liên quan đến KS Trang bị thêm kiến thức về vi sinh lâm sàng, bệnh học Tập huấn các kiến thức về dược cho nhân viên y tế Giám sát việc sử dụng thuốc, hỗ trợ tích cực cho BS điều trị Tuân thủ bán thuốc kê đơn tại khu vực nhà thuốc

Lưu ý đối với BS VS lâm sàng Chủ động xây dựng các hướng dẫn liên quan đến vi sinh: Số liệu vi sinh chủng phân lập, tình hình đề kháng của cộng đồng, bệnh viện… Tập huấn các lý giải kết quả soi cấy, kháng sinh đồ để chọn lựa KS hợp lý. Tập huấn các kỹ thuật phân lập bệnh phẩm tối ưu việc bắt và định danh vi khuẩn Hội chẩn về lựa chọn KS trong điều trị

Lưu ý đối với người bệnh Không tự dùng KS không có chỉ định của BS Tuân thủ trong việc sử dụng KS: uống thuốc đầy đủ, đủ thời gian. Khám bệnh ngay khi thấy các dấu hiệu bất thường Ý thức được việc sử dụng KS hợp lý sẽ hạn chế được đề kháng kháng sinh.