Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam M1-06-Tổng quan nhiễm trùng cơ hội trong HIV/AIDS-VIE HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: Giải thích được mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và tỷ lệ mới mắc các nhiễm trùng cơ hội (NTCH) cụ thể Mô tả được các NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam bao gồm: Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Khuyến cáo điều trị của Bộ Y tế

Nhiễm trùng cơ hội (NTCH) là gì? Một nhiễm trùng do các mầm bệnh vốn thường không gây bệnh ở một vật chủ có hệ miễn dịch khỏe mạnh Một hệ miễn dịch suy yếu tạo “cơ hội” cho mầm bệnh gây nhiễm Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời. HỎI học viên có những loại mầm bệnh nào (tổng hợp lại)? DÀNH thời gian cho học viên trả lời. ĐƯA RA câu trả lời nếu cần thiết (vi khuẩn, vi rút, nấm hoặc đơn bào). HỎI học viên “Những lý do nào khiến một người có hệ miễn dịch bị suy yếu?” DÀNH thời gian cho học trả lời. GIẢI THÍCH rằng một hệ miễn dịch bị suy yếu có thể do yếu tố di truyền, suy dinh dưỡng, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS, vv.

Mối liên quan giữa số lượng tế bào CD4 và NTCH là gì? Số lượng CD4 của một người càng thấp thì người đó càng dễ bị mắc các NTCH Các nhiễm trùng khác nhau có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ suy giảm của hệ miễn dịch đến đâu Mức CD4 quyết định nguy cơ mắc các loại NTCH nào Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời. HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề. DÀNH thời gian cho học viên trả lời trước khi chuyển qua câu trả lời trên slide.

Ví dụ NTCH theo số CD4 Số CD4 NTCH / Tình trạng Viêm âm đạo do Candida Hạch to toàn thân dai dẳng 200-500/mm3 Viêm phổi phế cầu, Lao phổi, Herpes zoster, bệnh do Candida miệng (tưa miệng) < 200/mm3 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci Lao kê, lao ngoài phổi < 100/mm3 Viêm thực quản do Candida, bệnh do Penicillium marneffei, bệnh do Toxoplasma, bệnh do Cryptococcus neoformans < 50/mm3 Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) Cytomegalovirus lan tỏa (CMV) GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát tay 6.1: Mối liên quan giữa nhiễm trùng cơ hội và số lượng CD4 để biết thêm thông tin (một danh sách đầy đủ hơn). NHẮC NHỞ học viên rằng các hội chứng hiện diện khi số lượng CD4 cao hơn thì thường sẽ hay xảy ra hơn khi CD4 giảm sút xuống mức thấp.

Những nguyên tắc chính về chẩn đoán và điều trị NTCH Để chẩn đoán chính xác NTCH, cần phải xem xét: Biểu hiện lâm sàng Mức độ suy giảm miễn dịch Kết quả các xét nghiệm đặc hiệu Bệnh nhân thường có nhiều NTCH cùng một lúc Tương tác thuốc là một lưu ý quan trọng trong xử trí NTCH GIẢI THÍCH rằng các NTCH thường phải điều trị kéo dài, vì vậy điều đặc biệt quan trọng là phải chẩn đoán chính xác để từ đó điều trị đúng và an toàn cho bệnh nhân Người cung cấp dịch vụ cần luôn luôn nghiên cứu khả năng tương tác thuốc để tối ưu hóa sự chính xác về chẩn đoán và điều trị

Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội chủ yếu tại Việt Nam

Những NTCH nào thường gặp ở Việt Nam? Nấm họng (tưa miệng) Lao Bệnh do nấm Penicillium marneffei Viêm màng não do Cryptococcus neoformans PCP Toxoplasma não Viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) Phức hợp Mycobacterium avium(MAC) Bệnh do Cryptosporidium Bệnh do Isospora và Cyclospora Lưu ý đây là slide động. HỎI học viên câu hỏi trên tiêu đề TRƯỚC khi click qua câu trả lời. HỎI học viên câu những NTCH nào họ đã từng nghe nói hoặc đã gặp DÀNH thời gian cho học viên trả lời. VIẾT các câu trả lời lên bảng lật. CLICK qua các câu trả lời trên slide, và so sánh với danh sách trả lời của học viên. LÀM RÕ các câu hỏi khác trước khi tiếp tục.

Bệnh do Candida ở miệng Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng Có mảng trắng ở vòm miệng, lợi Điều trị: Fluconazole 150mg/ngày x 7 ngày Ketoconazole 200mg x 2/ngày x 7 ngày GIẢI THÍCH rằng các bệnh nhân thường không có triệu chứng nếu chỉ có tưa miệng, nhưng nếu bệnh nhân có nấm thực quản thì họ sẽ phàn nàn có đau khi nuốt hoặc nuốt khó. LƯU Ý rằng đây là thời điểm tốt để xem lại hệ thống phân giai đoạn lâm sàng theo TCYTTG. HỎI học viên “bệnh nhân trong hình trên slide đang ở giai đoạn lâm sàng mấy?” DÀNH thời gian cho học viên trả lời. ĐƯA RA câu trả lời nếu cần: Giai đoạn 3. Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, Việt Nam, 2009. Mảng trắng trên vòm miệng, cạo được bằng cây đè lưỡi

Viêm thực quản do Candida Bệnh nhân phàn nàn: Đau họng hoặc ngực khi nuốt “Nghẹn” thức ăn Điều trị Flu 200mg/ngày x 14 ngày Itra 400mg/ngày Keto 200mg x 2lần/ngày HỎI học viên “bệnh nhân trong hình trên slide đang ở giai đoạn lâm sàng mấy?” DÀNH thời gian cho học viên trả lời. ĐƯA RA câu trả lời nếu cần: Giai đoạn 4. GIẢI THÍCH rằng thường thì bác sỹ sẽ thấy có nấm miệng ở những bệnh nhân có nấm candida thực quản, tuy nhiên vẫn có những trường hợp không có nấm miệng kèm theo nhưng vẫn đáp ứng tốt với điều trị bằng thuốc kháng nấm. GIẢI THÍCH: Flu: Fluconazole Itra: Itraconazole Keto: Ketoconazole Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, Việt Nam, 2009.

Bệnh Lao (1) Lao là NTCH thường gặp nhất ở Việt Nam, và cũng là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân HIV Triệu chứng lâm sàng của lao phổi bao gồm sốt, ho, mồ hôi đêm, sút cân và đờm máu Lao ngoài phổi thường gặp ở BN có HIV hơn là ở BN không có HIV GIẢI THÍCH rằng do tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị lao ở bệnh nhân HIV tại Việt Nam, sẽ có một bài riêng trong Học phần 1 là Bài 17: Lao và HIV.

Bệnh Lao (2) Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng XQ phổi Soi AFB đờm Thâm nhiễm thùy trên bên phải Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng XQ phổi Soi AFB đờm Nội soi phế quản nếu có điều kiện Sinh thiết mô (hạch) GIẢI THÍCH chẩn đoán Lao ở người nhiễm HIV có thể rất khó do có tỷ lệ AFB âm tính và lao ngoài phổi cao.

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (1) Biểu hiện lâm sàng bao gồm: Khởi phát có khó thở tăng dần Ho khan Sốt Phổi có thể không có ran hoặc ít ran Thường có giảm oxy huyết Thường có tăng LDH nhưng không đặc hiệu CD4 <200 (mặc dù đôi khi cao hơn) GIẢI THÍCH rằng biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của PCP là khó thở tiến triển khởi phát bán cấp, sốt và ho không đờm. GIẢI THÍCH rằng trong những trường hợp nhẹ khám phổi thường bình thường. Có thể có thở nhanh, nhịp tim nhanh và ran nổ lan tỏa, nhất là khi gắng sức.

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) (2) XQ phổi điển hình: Thâm nhiễm lan tỏa hai bên XQ phổi không điển hình Bình thường Hình bóng hoặc kén Thâm nhiễm thùy XQ phổi gợi ý Tràn khí màng phổi GIẢI THÍCH X-quang phổi điển hình trong PCP có hình ảnh thâm nhiễm kẽ lan tỏa cân xứng từ hai bên rốn phổi tạo thành hình cánh bướm hoặc cánh dơi. Tuy nhiên ở giai đoạn sớm, hình ảnh X-quanh phổi có thể bình thường. CHỈ RA thâm nhiễm lan tỏa đối xứng hai bên ở hình ảnh X-quang phổi trên slide GIẢI THÍCH biểu hiện không điển hình trên phim phổi bao gồm hình nốt, bóng và kén, khu trú ở thùy trên, và tràn khí màng phổi. GIẢI THÍCH tràn khí màng phổi trên bệnh nhân HIV gợi ý nhiều đến nhiễm trùng PCP. Hình ảnh X-quang phổi do Bs. Marcelo Fernandez cung cấp

Chẩn đoán viêm phổi PCP (1) Có thể chẩn đoán bằng lâm sàng Nên khởi động điều trị theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ Chẩn đoán xác định bằng soi và nhuộm đờm GIẢI THÍCH phương pháp chẩn đoán PCP nhanh nhất là bằng xét nghiệm đờm được tạo ra khi hít nước muối ưu trương. Độ nhạy của phương pháp này từ 50 đến 90% (mức độ dao động phụ thuộc vào kinh nghiệm của người lấy đờm và chuyên môn phòng xét nghiệm) PCP có thể thấy qua soi đờm với nhiều phương pháp nhuộm khác nhau. Miễn dịch huỳnh quang là phương pháp phổ biến nhất đang được ứng dụng ở các nước phát triển. GIẢI THÍCH trường hợp PCP đầu tiên ở Việt Nam chẩn đoán bằng xét nghiệm gây đờm được ghi nhận tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới Thành phố HCM vào năm 2000. Nhuộm huỳnh quang

Phác đồ điều trị quốc gia Điều trị PCP Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng, Thuốc Phác đồ điều trị Trimethoprim-sulfamethoxazole (Cotrimoxazole) 15-20 mg/kg/ngày (theo TMP) trong 3 tuần Trường hợp nặng, thêm prednisone (trong 21 ngày) 40 mg 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp: 40 mg/ngày x 5 ngày, tiếp: 20 mg/ngày x 11 ngày Dự phòng tái phát: Cotrimoxazole 160/800mg hàng ngày Ngừng khi CD4 > 200 sau khi điều trị ARV GIẢI THÍCH bệnh nhân được chẩn đoán hoặc nghi ngờ PCP mức độ nặng và vừa thì cần điều trị corticosteroids. Tiêu chuẩn nghiêm ngặt sử dụng steroid trong PCP bao gồm: PaO2 < 70 mmHg ở không khí phòng. Ngoài ra, giảm oxy huyết lúc nghỉ trong điều kiện thở không khí phòng khi đo bằng đầu đo oxy theo mạch cũng là một chỉ định hợp lý. Nên cho corticosteroid càng sớm càng tốt, đặc biệt trong vòng 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị PCP. Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, Việt Nam, 2009.

Nghiên cứu trường hợp: Đức (1) Đức, nam, 30 tuổi, nhiễm HIV, đến phòng khám vì bị ho 3 tuần Ít đờm trắng Sốt nhẹ Có khó thở cách đây 1 tuần Khám thấy suy hô hấp, nhịp thở 40/phút và có tím Nguyên nhân có thể là gì? Xét nghiệm quan trọng nào anh/chị yêu cầu? MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp này trên slide. DÀNH thời gian cho học viên trả lời các câu hỏi. GIẢI THÍCH các nguyên nhân có thể là: PCP Viêm phổi vi khuẩn nặng Lao phổi THẢO LUẬN các xét nghiệm cần chỉ định bao gồm: Nhuộm AFB và nhuộm Gram đờm X-quang phổi Công thức máu Số lượng CD4

Nghiên cứu trường hợp: Đức (2) Kết quả xét nghiệm: AFB đờm: 3 lần âm tính XQ phổi: thâm nhiễm hai bên CD4: 110/mm3 HỎI học viên nghĩ gì về kết quả các xét nghiệm trên. GIẢI THÍCH, nếu cần thiết, rằng biểu hiện lâm sàng và XQ phổi gợi ý nhiều là PCP Ho ít đờm Suy hô hấp nặng Thâm nhiễm hai bên phổi trên Xquang CD4 < 200/mm3 Phim X-quang phổi do Bs. Marcelo Fernandez cung cấp

Bệnh do nấm Penicillium (1) Tác nhân là Penicillium marneffei Phân lập đầu tiên năm 1956 ở Việt Nam từ dúi Lưu hành ở Đông nam Á và Nam Trung Quốc Trường hợp đầu tiên ở BN AIDS được báo cáo tại Việt Nam là vào năm 1996 Phần lớn các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân có CD4 < 100 GIẢI THÍCH dịch tễ học của nhiễm P. marneffei, trong đó có ổ chứa tự nhiên và phương thức lây truyền chưa được biết rõ. Nguồn: Hien TV và cs. CID 2001;32:e78-80.

Bệnh do nấm Penicillium (2) Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm: Sốt Sút cân Tổn thương da Hạch to Gan to Lách to Thiếu máu Tăng AST, ALT

Tổn thương da điển hình của P. marneffei Sẩn da có lõm hoại tử trung tâm. Có thể nhầm với u mềm lây hoặc cryptococus lan toả GIẢI THÍCH có từ 15-30% trường hợp nhiễm nấm P. marneffei lan tỏa không có tổn thương da.

Chẩn đoán P. marneffei Soi trực tiếp Cấy GIẢI THÍCH chẩn đoán xác định nhiễm nấm penicillium bằng nuôi cấy (máu hoặc tổn thương da) hoặc bằng sinh thiết. Thời gian nuôi cấy khoảng 5 ngày. GIẢI THÍCH một phương pháp chẩn đoán sơ bộ nhanh hơn bằng cách cạo tổn thương da và nhuộm Wright. Soi trực tiếp thấy nấm hình thuôn kích thước 2-3 x 6-8 mm nằm trong đại thực bào. CHỈ RA hình ảnh trên slide là nấm P.marneffei từ tổn thương da được cạo ra và nhuộm. Cấy P. marneffei (máu hoặc tổn thương da) sinh sắc tố đỏ khuếch tán đặc trưng Nhuộm Wright các tổn thương da

Phác đồ điều trị quốc gia Điều trị P. marneffei Phác đồ điều trị quốc gia Tình trạng Phác đồ điều trị Nặng Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày truyền TM trong 2 tuần Sau đó: itraconazole 200mg 2x/ngày trong 8-10 tuần tiếp theo Nhẹ và vừa Itraconazole 200mg 2x/ngày x 8 tuần Điều trị duy trì Itraconazole 200 mg/ngày Dừng khi bệnh nhân điều trị ARV có CD4 > 200 tế bào/mm3 ≥ 6 tháng NHẤN MẠNH tầm quan trọng của điều trị duy trì khi nói rõ rằng tái phát PCP thường gặp khi không được dự phòng thứ phát. Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009

Viêm màng não do Cryptococcus neoformans (1) Biểu hiện lâm sàng: Đau đầu, sốt, cứng gáy, mệt mỏi, rối loạn tâm thần. Có thể diễn biến mạn tính (nhiều tháng) Dấu hiệu màng não có thể không có ở những trường hợp AIDS tiến triển CD4<100 LƯU Ý tỷ lệ hiện mắc viêm màng não do cryptococcus ở Việt nam vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên, bệnh thường gặp nhiều ở miền nam hơn so với miền bắc. Tỷ lệ là 9% trong một thuần tập AIDS ở TP HCM. Dữ liệu từ Chang Mai, Thái Lan cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 19-38%. GIẢI THÍCH bệnh nhân có viêm màng não do cryptococcus có biểu hiện điển hình là đau đầu dữ dội khởi phát từ từ và tăng dần qua nhiều tuần. Đau đầu thường kèm theo có cứng gáy, nhưng dấu hiện màng não cũng có thể không thấy ở những trường hợp suy giảm miễn dịch tiến triển.

Viêm màng não do Cryptococcus neoformans (2) Chẩn đoán VMN do Cryptococcus bằng xét nghiệm DNT sau khi chọc dò tủy sống. Áp lực Các thông số DNT (tế bào, protein, glucose) Vi sinh Nhuộm mực tàu XN kháng nguyên Cryptococcus Cấy DNT NHẮC học viên rằng có nhiều nguyên nhân gây viêm màng não (vi khuẩn, vi rút, nấm) và xét nghiệm DNT là cách tốt nhất để phân biệt các nguyên nhân khác nhau gây viêm màng não. GIẢI THÍCH rằng viêm gây ra do nhiễm trùng sẽ dẫn đến các bất thường trong các thành phần khác nhau của DNT. Thông qua xét nghiệm các thành phần đó của DNT sẽ có thể phân biệt được các nguyên nhân khác nhau gây viêm màng não. Viêm màng não do Cryptococcus có các thoopng sổ DNT như sau: Áp lực tăng và thường tăng đáng kể (>200 mmH20) Số lượng tế bào thường ít (0 đến 50 tb/mm3) và lymphô chiếm đa số. Protein thường tăng nhẹ Glucose có thể thấp hoặc bình thường. GIẢI THÍCH rằng các XN sau đâu có thể làm từ DNT: Nhuộm Gram – để loại trừ vi khuẩn Nhuộm mực tàu là kỹ thuật nhuộm đặc biệt để tìm Cryptococcus trong DNT. XN Kháng nguyên Cryptococcus rất hữu dụng trong chẩn đoán vì nó hầu như luôn luôn dương tính trong VMN do Cryptococcus. XN này hiện tại chưa phổ biện rộng rãi ở Việt nam Nuôi cấy DNT trong những điều kiện đặc biệt sẽ kích thích khả năng mọc các vi sinh vật khác nhau để từ đó sẽ dễ phát hiện ra chúng. GIẢI THÍCH rằng các XN sau có thể làm từ bệnh phẩm là máu để chẩn đoán VMN do Cryptococcus: XN kháng nguyên cryptococcus huyết thanh. XN này thường dương tính trên bệnh nhân có VMN do cryptococcus. Nuôi cấy máu thường quy dương tính lên tới 70% ở những bệnh nhân có VMN do cryptococcus

Điều trị Viêm màng não do Cryptococcus neoformans Tình trạng Phác đồ điều trị Phác đồ ưu tiên Amphotericin B 0.7mg/kg/ngày TM trong 2 tuần Sau đó Fluconazole 800- 900 mg/ngày trong 8 tuần. Trường hợp nhẹ hoặc không có Amphotericin Fluconazole 800-900 mg/ngày trong 8 tuần Điều trị duy trì Fluconazole 150-200 mg/ngày Ngừng khi bệnh nhân đã điều trị ARV và có CD4 > 200 tb/mm3 ≥ 6 tháng *kết hợp điều trị tăng áp lực nội sọ GIẢI THÍCH rằng điều trị tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng. Chọc tháo DNT hằng ngày (15-20 ml DNT mỗi lần) cần được tiến hành cho đến khi áp lực DNT trở về bình thường và hết đau đầu. Mannitol và corticosteroid KHÔNG hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ do VMN cryptococcus

Toxoplasma não Gặp ở những bệnh nhân có CD4<100 Triệu chứng lâm sàng: Sốt Đau đầu Lú lẫn Giảm vận động Tổn thương thần kinh khu trú Co giật, sững sờ, hôn mê GIẢI THÍCH rằng Toxoplasma não chiếm 2-3% trong một thuần tập AIDS ở Thái Lan, và chiếm 3% trong một thuần tập AIDS ở Hà Nội GIẢI THÍCH rằng biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là viêm não khu trú, biểu hiện bằng đau đầu, lú lẫn và sốt. Khám thực thể có thể phát hiện tổn thương thần kinh khu trú. Nếu không được điều trị, bệnh có thể tiến triển dẫn đến co giật và hôn mê.

Chẩn đoán Toxoplasma não (1) Hình ảnh MRI của Toxoplasma não biểu hiện 2 vòng nhẫn tăng tín hiệu “sáng lên” khi tiêm thuốc tăng tương phản GIẢI THÍCH rằng trong toxoplasma não CT scan hoặc MRI não cho hình ảnh điển hình nhiều tổn thương dạng vòng nhẫn tăng tín hiệu, thường có phù não xung quanh.

Chẩn đoán Toxoplasma não (2) Điều trị theo kinh nghiệm có đáp ứng lâm sàng tốt (+/-) cải thiện trên hình ảnh não Huyết thanh dương tính (IgG) với T. gondii Chỉ điểm nhiễm từ trước Huyết thanh âm tính thì ít có khả năng là Toxoplasma não Sinh thiết mô hoặc não Thể nhân nhanh hình liềm/ quả chuối GIẢI THÍCH rằng toxoplasma não thường đáp ứng với điều trị, cả về lâm sàng lẫn trên hình ảnh điện quang trong vòng 7-10 ngày. GIẢI THÍCH rằng toxoplasma não là do tái hoạt động của một nhiễm trùng tiềm tàng từ trước. Do vậy nếu huyết thanh âm tính thì ít có khả năng. Huyết thanh dương tính chỉ điểm có nhiễm trùng từ trước nhưng không giúp khẳng định chẩn đoán.

Toxoplasma não: Điều trị Loại hình điều trị Phác đồ thuốc Điều trị tấn công Cotrimoxazole: TMP 10 mg/kg/ngày TM hoặc uống trong 3-6 tuần HOẶC: Pyrimethamine: 200 mg liều đầu, sau đó 50-75 mg ngày một lần + Sulfadiazine: 2-4g/liều ban đầu, sau đó 1- 1.5 g mỗi 6 giờ trong 3-6 tuần Điều trị duy trì Pyrimethamine: 25-50 mg/ngày + Sulfadiazine: 1g x mỗi 6 giờ Cotrimoxazole 960 mg (SMX 800mg / TMP 160mg) uống ngày 1 lần Ngừng khi bệnh nhân đã được điều trị ARV và có CD4> 100 tế bào/mm3 trong ≥ 6 tháng GIẢI THÍCH khuyến cáo điều trị toxoplasma não là pyrimethamine kết hợp sulfadiazine. Do pyrimethamine không có ở Việt nam, nên có thể dùng cotrimoxazole. Nguồn: Hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009.

Nghiên cứu trường hợp: Hương Hương, nữ 31 tuổi ở Hà nội, HIV dương tính, có biểu hiện yếu nửa người trái đã 5 ngày nay Có sốt, đau đầu nhiều và nôn trong 2 tuần Chưa điều trị gì Khám thấy có biểu hiện lú lẫn, yếu nửa người trái, nhưng không có dấu hiệu màng não Những chẩn đoán phân biệt nào dành cho Hương? MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp và câu hỏi trên slide. DÀNH thời gian để học viên thảo luận câu hỏi này. GIẢI THÍCH nếu cần thiết rằng chẩn đoán phân biệt có thể là: Toxoplasma não U lao Viêm màng não Cryptococcus U lympho hệ thần kinh trung ương GIẢI THÍCH rằng liệt nửa người kèm theo đau đầu nhiều và nôn gợi ý tổn thương khối ở não. Nguyên nhân gây tổn thương khối ở não thường gặp nhất trong HIV tiến triển là toxoplasma.

Phức hợp Mycobacterium avium (MAC) Không rõ tỷ lệ ở Việt nam 3% bệnh nhân AIDS trong NC ở Hà nội Biểu hiện CD4 < 50 Sốt Sút cân Hạch to Gan lách to Thiếu máu Chẩn đoán Cấy máu Sinh thiết tủy xương và hạch, cấy Điều trị Clarithromycin hoặc Azithromycin CỘNG Ethambutol GIẢI THÍCH rằng MAC là một nhiễm khuẩn mycobacteria lan tỏa thường gặp nhất ở bệnh có CD4 < 50. Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y Tế, 2009

Viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) Biểu hiện: CD4 < 50 Nhìn mờ Điểm mù “ruồi bay” Mù Không đau Điều trị: Ganciclovir tiêm nội nhãn* hoặc truyền tĩnh mạch Điều trị ARV GIẢI THÍCH ganciclovir tiêm hiện có ở bệnh viện mắt tp HCM và bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. Tiêm 2 lần/tuần trong 4 tuần và sau đó tiêm mỗi tuần 1 lần cho tới khi CD4 tăng trên 100 tế bào/uL trong 3 tháng. * Ganciclovir tiêm nội nhãn hiện có ở tuyến tuyến trung ương ở cả miền bắc và miền nam

Bệnh do Cryptosporidium (1) Do nhiễm C. parvum Thường nhiễm ở niêm mạc ruột non Lây truyền Do ăn phải kén (thường trong nước bị nhiễm bẩn phân) Có thể gây bệnh ở bệnh nhân có CD4 bất kỳ CD4 < 100 nguy cơ nhiễm khuẩn nặng cao GIẢI THÍCH rằng nhiễm trùng xảy ra do ăn phải kén Cryptosporidium. Điển hình là do ăn uống nước nhiễm bẩn với phân, nhưng cũng có thể lây từ người sang người qua tiếp xúc với người bị tiêu chảy, hoặc qua quan hệ tình dục đồng giới nam.

Bệnh do Cryptosporidium (2) Biểu hiện lâm sàng Cấp hoặc bán cấp Tiêu chảy nhiều nước, không có máu Buồn nôn và/hoặc nôn Đau quặn bụng dưới Có thể có sốt Chẩn đoán Nhuộm AFB cải tiến Điều trị Hỗ trợ Điều trị ARV để nâng cao số lượng CD4 GIẢI THÍCH rằng ở những bệnh nhân có CD4 rất thấp (< 100), nhiễm trùng cryptosporidium có thể gây tiêu chảy nặng mất hơn 10 lít nước mỗi ngày GIẢI THÍCH chẩn đoán có thể bằng xét nghiệm phân qua phương pháp nhuộm kháng toan cải tiến. Xét nghiệm thường quy có thể thấy trứng và đơn bào nhưng không phát hiện được nha bào cryptosporidia, do vậy cần viết rõ nghi ngờ cryptosporidium và yêu cầu phòng xét nghiệm nhuộm kháng toan cải tiến. GIẢI THÍCH rằng điều trị hỗ trợ nói chung bao gồm bù nước và các thuốc chống tiêu chảy như loperamide.

Bệnh do Isospora và Cyclospora Lây truyền do ăn phải thức ăn và nước nhiễm bẩn Biểu hiện lâm sàng Tiêu chảy nhiều nước mạn tính Đau quặn bụng, buồn nôn/nôn Sụt cân Điều trị TMP-SMX 2 viên ngày 2 lần hoặc 3 lần trong 2 -4 tuần Điều trị ARV để nâng cao số lượng CD4 GIẢI THÍCH rằng: Isospora và cyclospora là hai đơn bào gây nhiễm ở niêm mạc ruột non sau khi ăn phải noãn bào trong thức ăn hoặc nước nhiễm bẩn. Tương tự như cryptosporidium, những bệnh nhân có CD4 < 100 có triệu chứng nặng nhất Dùng cotrimoxazole dự phòng PCP cũng làm giảm nguy cơ mắc bệnh do isospora và cyclospora

Nghiên cứu trường hợp Một người tiêm chích ma túy 32 tuổi đến PK vì tiêu chảy kéo dài bắt đầu từ 5 tháng trước. Anh/chị làm CD4 và soi phân CD4 của anh ta là 70 XN phân có Cryptosporidium Anh/chị xếp vào giai đoạn lâm sàng mấy? Với CD4 70, anh ta có nguy cơ mắc những NTCH nào khác? MỜI một học viên đọc nghiên cứu trường hợp trên slide. HỎI học viên “anh/chị xếp vào giai đoạn lâm sàng mấy?” DÀNH thời gian để học viên trả lời. Trả lời: Giai đoạn LS 4: Bệnh do cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy mạn tính). CHỈ RÕ rằng CD4 thấp không phải là tiêu chuẩn để phân giai đoạn lâm sàng của TCYTTG, nhưng là thông tin thêm để ra quyết định. HỎI học viên “anh ta có nguy cơ mắc những NTCH nào khác” Trả lời: Bệnh do Toxoplasma, Penicillium, Cryptococcus, Cryptosporia mạn tính, Nấm candida thực quản

Những điểm chính NTCH do mầm bệnh vốn thường không gây bệnh ở vật chủ khỏe mạnh Biết số lượng tế bào CD4 của người nhiễm HIV có thể giúp bác sỹ chẩn đoán tốt hơn NTCH Chẩn đoán chính xác NTCH cần lưu ý: Biểu hiện lâm sàng Mức độ suy giảm miễn dịch Kết quả của các XN đặc hiệu

Cảm ơn! Câu hỏi?