Viêm tụy cấp

Đại cương VTC : bệnh hay gặp của đường tiêu hóa. Tỉ lệ hiện mắc VTC khoảng 73.4 / 10000 dân và tỷ lệ này ngày một cao

Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC thường gặp nhấp : sỏi (40-70%) và rượu(25-35%) Lạm dụng rượu được định nghĩa > 50g/ ngày. Ngoài 2 nguyên nhân này , một số nguyên nhân cần chú ý: VTC do tăng triglyceride (1-14%): chẩn đoán khi Triglyceride > 1000 mg/dl U bướu đường mật (5-14%) : cần chú ý khi bệnh nhân > 40t kèm theo viêm tụy cấp kéo dài, tái phát

Chẩn đoán: Chẩn đoán VTC dựa 2/3 tiêu chuẩn: Đau bụng liên tục Tăng amylase / lipase máu trên 3 lần giới hạn trên bình thường Hình ảnh viêm tụy cấp/CT scan

Đau bụng Vị trí điển hình: thượng vị; ¼ bụng trái trên Tính chất cơn đau: liên tục Lan ra sau lưng, ngực, hạ sườn ( tuy nhiên, những tính chất này không đặc hiệu)

Xét nghiệm sinh hóa: Giữa amylase và Lipase ; lipase được khuyến cáo sử dụng Lipase đặc hiệu hơn và thời gian tăng kéo dài hơn amylase sau khi bệnh biểu hiện Giá trị bình thường: Amylase: 30-110 U/L Lipase: 7-60 U/L

Phân loại VTC theo Atlanta 2012: VTC thể phù nề: (80-90%) Thường có hình ảnh phù nề mô tụy và ứ dịch xung quanh tụy, không có hoại tử nhu mô Tiêu chuẩn chẩn đoán CT: nhu mô tụy tăng quang và không có mô hoại tử tụy/xung quanh tụy

VT hoại tử: Có sự hiện diện của mô tụy hoại tử ( cả nhu mô hoặc mô xung quanh tụy) Tiêu chuẩn CT: Nhu mô tụy không tăng quang với chất cản quang, Hình ảnh hoại tử xung quanh tụy

VT hoại tử được chia ra 2 loại: nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng VT hoại tử nhiễm trùng được nghĩ nhiều khi : Lâm sàng không ổn định diễn tiến xấu đi sau 7-10 ngày điều trị CT-FNA cấy (+) CT scan: có khí ngoài ống tụy (extraluminal gas) phía trong khu vực hoại tử của tụy hoặc nhu mô quanh tụy

Mức độ nặng của viêm tụy cấp: Mức độ nhẹ: Không có suy cơ quan hoặc biến chứng cơ quan hoặc hệ thống Mức độ trung bình: Suy cơ quan thoáng qua (48h) Có biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống ( local or systemic complication) Mức độ nặng: Suy 1 hoặc nhiều cơ quan liên tục (>48h)

Khái niệm : Suy cơ quan dựa vào bảng Marshall scoring system > 2đ

Biến chứng tại chỗ: Tụ dịch viêm cấp xung quanh tụy ( acute peripancreatic fluid collections) Nang giả tụy Tụ dịch hoại tử cấp (acute necrotic collection)

Ngoài ra còn có các biến chứng: Hoại tử ruột ( colonic necrosis) Huyết khối tĩnh mạch lách, TM cửa, Rối loạn chức năng thoát dạ dày ( gastric outlet dysfunction)

Điều trị nội khoa: Bổ sung dịch : ( Aggressive Hydration) Lactate Ringer được khuyến cao sử dụng Liều dùng : 250-500ml / 1h (6-12h đầu) với tất cả bệnh nhân nếu không có vấn đề tim mạch, thận ….. Sau đó đánh giá việc cần bù dịch mỗi 6h tiếp theo trong 24-48h

Vai trò Kháng sinh trong điều trị VTC: Kháng sinh dự phòng thường quy ở bệnh nhân VTC nặng không được khuyến cáo Đối với những trường hợp VTC hoại tử vô trùng: việc sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa diễn tiến tới VTC hoại tử nhiễm trùng không được khuyến cáo.

VTC hoại tử nhiễm trùng được chẩn đoán: Bệnh nhân có hình ảnh hoại tử tụy hoặc mô xung quanh tụy không cải thiện lam sàng, diễn tiến xấu hơn sau 7-10 ngày điều trị. Đối với những bệnh nhân này CT-FNA  nhuộm gram để chẩn đoán xác đinh và kháng sinh đồ hướng dẫn Nếu không có CT-FNA có thể sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Kháng sinh thấm tốt qua mô tụy hoại tử: Carbapernam, Quinolones, Metronidazole

Dinh dưỡng Viêm tụy cấp thể nhẹ : có thể ăn uống lại nếu không có nôn ói, và đau bụng giảm. Trong viêm tụy cấp nhẹ: dịnh dưỡng với chế độ ăn ít béo (low-fat solid diet) sẽ tốt hơn chỉ uống nước ( clear liquid diet) VTC nặng: dinh dưỡng đường ruột được khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng.

Các đường dinh dưỡng ngoài ruột ( tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung ương): nên tránh, chỉ thực hiện khi dinh dưỡng đường ruột không thực hiên được hoặc không đáp ứng được mức năng lượng cần thiết. Dinh dưỡng qua sonde mũi dạ dày và sonde mũi – hỗng tràng tương đương với nhau trong hiệu quả và an toàn, do đó có thể áp dụng sonde mũi dạ dày trong trường hợp không đặt được mũi- hỗng tràng.

Vai trò của ERCP trong VTC: Vai trò của VTC thường liên quan nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi Bệnh nhân có VTC kèm theo nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi OMC tiến triển , không đáp ứng điều trị nội khoa được can thiệp ERCP trong vòng 24h sau nhập viện.

Với bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi đường mật nếu không có dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của tắc nghẽn đường mật tiến triển thì không cần can thiệp ERCP cấp cứu Nếu không có nhiễm trùng đường mật cấp hoặc vàng da, MRCP, EUS được ưu tiên hơn ERCP trong việc tầm soát sỏi đường mật nếu nghi ngờ

Vai trò ngoại khoa trong VTC: Bệnh nhân VTC có sỏi TM, cần cắt TM trước khi xuất viện để ngăn ngừa VTC tái phát Đối với VTC tự phát ( Idiopath AP : không có nguyên nhân cụ thể sau khi đã thực hiện xét nghiệm chẩn đoán): Vẫn cắt túi mật sau 2 đợt VTC do nghi ngờ sỏi nhỏ ( microlithiasis)

VTC hoại tử vô trùng khi có biến chứng: Tắc nghẽn dạ dày hoặc đường mật. Thủng tạng rỗng : dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang. VTC hoại tử nhiễm trùng: can thiệp ngoại khoa cần được trì hoãn sau 4 tuần điều trị kháng sinh , dinh dưỡng, bù dịch, để thành hóa khối hoại tử (walled- off necrosis)

Can thiệp ngoại khoa Hiện nay can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu ( minimally invasive management ) được ưu tiên hơn mổ hở. Dẫn lưu qua da ( percutaneous drainage) thường được sử dụng nhiều nhất để dẫn lưu dịch viêm trong VT hoại tử nhiễm trùng.  

CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOA VTC có nguyên nhân do sỏi túi mật, sỏi đường mật trong và ngoài gan. VTC hoại tử nhiễm trùng : sau khi điều trị nội ổn định ( 4 tuần) để thành hóa khối hoại tử. VTC hoại tử vô trùng: khi có biến chứng Tắc nghẽn dạ dày, tắc nghẽn đường mật Thủng tạng rỗng: dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang.

TÀI LiỆU THAM KHẢO Management of acute pancreatitis – Maingots’ abdominal operation ; P.1097- P.1118. American college of Gastroenterology Guideline: Management of acute pancreatitis (2013).