TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội lao và bệnh phổi VN

Bản thuyết trình với chủ đề: "TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội lao và bệnh phổi VN"— Bản ghi của bản thuyết trình:

1 TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội lao và bệnh phổi VN
NHIỄM KHUẨN PHỔI MẠN TÍNH TRONG HEN VÀ COPD: VAI TRÒ BỆNH HỌC VÀ XỬ TRÍ TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội lao và bệnh phổi VN Cần Thơ 18/8/2018

2 THUẬT NGỮ: MICROBIOME, COLONIZATION, NTHHMT
Cộng đồng vi sinh vật sống cộng sinh, hội sinh không tạo ra tạo ra tương tác có hại Đối với những bệnh mạn tính, ngay cả trong giai đoạn ổn định, sự hiện diện của vi sinh vật trên đường hô hấp dưới và nhu mô phổi cũng tạo ra hiệu ứng có hại thông qua phản ứng viêm ở mức độ thấp, làm tăng đợt cấp, giảm chức năng phổi. Do vậy nên xem sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh (PPM) là viêm mạn tính hơn là colonization. Respiratory Medicine 2013 (54)

3 THAY ĐỔI MICROBIOME TRONG HEN VÀ COPD
- Đường thở không phải là vô khuẩn mà có khoảng gen/cm2 bề mặt. - So với nhóm chứng là người khỏe, các loài PPM có nhiều hơn trên bệnh nhân Hen và COPD. - Có hiện tượng tăng cao ổn định Proteobacteria trên bn Hen và Bacteroidetes, Prevotella spp., trên bn COPD PLoS ONE 5(1): e8578. doi: /journal.pone (56a)

4 Phân tích định lượng vi khuẩn gây bệnh trên COPD vs Người khỏe
BMC Pulmonary Medicine 2014 (45)

5 Đợt cấp do nhiễm khuẩn mới
Trong đợt cấp, cộng đồng vi khuẩn, gồm cả PPM thay đổi N Engl J Med 2002 (42) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014 (48)

6 Mầu đàm và viêm tăng BCĐNTT
Thorax 2001 (39)

7 Colonization và phản ứng viêm
Respiratory Research 2014 (38)

8 TÁC ĐỘNG PPM TRÊN VIÊM, LÂM SÀNG COPD
Eur Respir J 2004 (39a)

9 Thay đổi lượng vi khuẩn, tính bằng log cfu/ml
Tốc độ giảm FEV1, ml/năm Thay đổi lượng vi khuẩn, tính bằng log cfu/ml PPM VÀ CHỨC NĂNG PHỔI COPD Tương quan giữa thay đổi trong FEV1 với thay đổi tổng số vi khuẩn trong suốt thời gian nghiên cứu. Hình minh họa suy giảm FEV1 thể hiện dưới dạng số mililiters bị mất (r= 0,59, p=0,001). Am J Respir Crit Care Med 2003 (75)

10 ĐỘNG HỌC MICROBIOME / COPD
Đặc điểm cộng đồng vi khuẩn giống nhau trên bệnh nhân COPD nặng vào đợt cấp, độc lập với colonization P.aeruginosa trước đó. Điều trị COPD (kháng sinh, CRS) có tác động tới microbiome Microbiome thay đổi trong đợt cấp, sau nhiễm virus Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014 (48) Journal of Clinical Microbiology 2014 (49) Omics: a journal of integrative biology 2010 (47) Am J Respir Crit Care Med 2013 (50)

11 Phenotype COPD nhiễm khuẩn có thể được mô tả với khạc đàm vàng mạn tính ngay trong giai đoạn ổn định, có nhiều đợt cấp nhiễm khuẩn, thường kết hợp với dãn phế quản. Nói một cách khác, phenotype nhiễm khuẩn để chỉ những bệnh nhân COPD có hội chứng nhiễm trùng phế quản mạn tính. Respiratory Medicine 2013 (54)

12 Colonization và các marker viêm / COPD nhiều đợt cấp
Respiratory Medicine 2007 (52)

13 Vai trò PPM colonization
64 Sơ đồ mô tả các chất có tiềm năng kích phát (trigger) và phản ứng miễn dịch bẩm sinh thông qua BCAT (phụ thuộc vào Th2) và BCĐNTT (không thuộc Th2) trong hen. Nhiễm khuẩn và virus ở đường thở kích hoạt các tế bào miễn dịch và cấu trúc, thúc đẩy và tạo ra phản ứng đáp ứng miễn dịch đối với mầm bệnh, kháng nguyên và bụi.

14 Colonization trẻ sơ sinh và triệu chứng hen
N Engl J Med 2007 (56d)

15 Microbiome và Hen nặng J ALLERGY CLIN IMMUNOL (65)

16 KẾT LUẬN VỀ MICROBIOME RỐI LOẠN THĂNG BẰNG MICROBIOME BÌNH THƯỜNG
HÌNH THÀNH MICROBIOME HƯỚNG TỚI PPM TĂNG VIÊM, TĂNG ĐỢT CẤP DIỄN BIẾN BỆNH XẤU HƠN PLOS ONE 2016 (72)

17 Tóm tắt cơ chế tác dụng của MCL
(70)

18 MCL: CƠ CHẾ GIẢM ĐỢT CẤP

19 CƠ CHẾ SBH HEN VÀ ĐIỀU TRỊ MCL
Ann Am Thorac Soc 2014 (100)

20 AZT THAY ĐỔI MICROBIOME TRÊN HEN
Thorax 2014 (126)

21 MCL GIẢM BCAT / HEN MẠN TÍNH
Respiratory Medicine 2005 (127)

22 MCL GIẢM AHR PLACEBO CLARYTHROMYCIN 500mg/ngày
Eur Respir J 2004 (111) PLACEBO CLARYTHROMYCIN 500mg/ngày CLARYTHROMYCIN 750mg/ngày

23 109. Allergy 2013 (109)

24 Hen tăng và không tăng BCAT:
Kết cục là trong 26 tuần điều trị: Giảm đợt cấp nặng C: Hen không tăng BCAT (BCAT máu ≤200/ml) AZT làm giảm có ý nghĩa đợt cấp nặng: 33% vs 62% placebo, relative risk 0.54, 95% CI 0.29 to 0.98, p=0.037). Brusselle GG, et al. Thorax 2013 (81)

25 NGHIÊN CỨU RCT (AMAZES) TRÊN HEN: HIỆU QUẢ AZT TRÊN ĐỢT CẤP CHUNG VÀ SUBGROUP
(110)

26 MCL TRONG HEN TĂNG BCĐNTT
Am J Respir Crit Care Med 2008 (82)

27 CƠ CHẾ SBH COPD VÀ ĐIỀU TRỊ MCL
AnnalsATS 2014 (100)

28 ĐỢT CẤP COPD: DIỄN BIẾN International Journal of COPD 2017 (92)

29 COLONIZATON GIA TĂNG VIÊM VÀ ĐỢT CẤP
Thorax 2002 (6)

30 MCL / COPD ức chế IL17, IL 23 máu và đàm
12 tháng ERT 6 tháng ERT Mediators of Inflammation (121)

31 MCL GIẢM ĐỢT CẤP TRONG COPD CÓ NGUY CƠ
N Engl J Med 2011 (78)

32 Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 (90)

33 SUBGROUP COPD META-ANALYSIS MACROLIDE
Cả Clarythromycin và Azithromycin 3 tháng không khác biệt vs placebo trong khi 6-12 tháng làm giảm có ý nghĩa số đợt cấp và tỷ lệ đợt cấp/bệnh nhân/năm PLOS ONE 2015 (90a)

34 Guideline Czech COPD 2014 Phenotype VPQM Phenotype DPQ
Thuốc điều biến đàm Kháng sinh Vật lý trị liệu PDEi Kháng sinh ICS/LABA ICS/LABA/LAMA Điều trị biến chứng Antileukotrienes Phenotype VPQM Can thiệp giảm thể tích Trị liệu tăng AAT Theophylline Phenotype DPQ Phenotype nhiều đợt cấp Phenotype hen Phục hồi chức năng đặc biệt + Hỗ trợ dinh dưỡng Phenotype khí phế thũng Phenotype suy mòn (cachexia) Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub (118)

35 Nguy cơ xuất hiện kháng thuốc
Việc sử dụng rộng rãi MCL trong các bệnh lý phổi mạn tính đã dẫn đến hình thành các chủng kháng thuốc trên cả phạm vi cá nhân người bệnh và cộng đồng. Tuy nhiên, tác động lâm sàng của kháng MCL là khó đánh giá do các chủng colonisation đề kháng không gây nhiễm trùng cấp. Lancet Respir Med 2014 (70)

36 Kết luận MCL trong COPD (Guideline ATS/ERS 2014, Japan 2014, GOLD 2018, Czech 2014, BTS 2010, Canada 2015, Finland 2014, Russia 2015, Spain 2014). COPD có vai trò của nhiễm trùng mạn tính: Đàm đục thường xuyên Nhiều đợt cấp Dãn phế quản kết hợp Có PPM trong đàm trong giai đoạn ổn định MCL trong COPD là điều trị theo phenotype: Nên có quyết định của BS chuyên khoa

37 Kết luận MCL trong Hen (Guideline Japan 2017, National Heart, Lung, and Blood Institute 2007)
Hen có vai trò của nhiễm trùng mạn tính: Hen nặng khó điều trị Không tăng BCAT Có bằng chứng PPM (nhất là M.pneumoniae, C.pneumoniae) trong giai đoạn ổn định MCL trong Hen là điều trị theo phenotype: Nên có quyết định của BS chuyên khoa

38 Nhận định về điều trị MCL
Kháng sinh MCL nhóm vòng lactone C Có hiệu ứng điều hỏa miễn dịch (giảm viêm) Có hiệu ứng kháng sinh và kháng virus Không ngại kháng và khả năng tạo áp lực (antibiotic stress) đột biến đề kháng thấp Thông thường đợt cấp do vi khuẩn nhiễm mới Nên do chuyên khoa quyết định và có theo dõi đánh giá Không nên chỉ định trên suy tim, bệnh tim chưa ổn định, QT kéo dài