KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU TRỊ

Bản thuyết trình với chủ đề: "KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU TRỊ"— Bản ghi của bản thuyết trình:

1 KIỂU HÌNH KHÍ PHẾ THŨNG Ở BỆNH NHÂN COPD TỪ CHẨN ĐOÁN ĐẾN ĐIỀU TRỊ
TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌ Bộ môn Lao và Bệnh Phổi, Đại Học Y Dược TPHCM Khoa TDCN Hô Hấp, BV Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, BV Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ, 18/8/2018

2 NỘI DUNG TRÌNH BÀY Giới thiệu về kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD Chẩn đoán kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD Điều trị kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD

3 Giới thiệu về kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD

4 Giới thiệu về kiểu hình COPD
COPD: đa dạng về biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học, sụt giảm CNHH, sống còn và đáp ứng với điều trị Phân loại kiểu hình nhằm tối ưu hiệu quả điều trị, giảm thiểu tác dụng phụ, tránh điều trị không cần thiếtMột kiểu hình COPD: cùng đặc tính lâm sàng, dự hậu và đáp ứng với một liệu pháp điều trị cụ thể; kết cục có ý nghĩa lâm sàng thay đổi được với điều trị M. K. Han, Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598–604

5 Định nghĩa khí phế thũng
Giải phẫu bệnh: sự giãn vĩnh viễn phế nang và/hoặc ống phế nang sau tiểu phế quản tận, đi kèm sự phá hủy vách phế nang CT: những ổ giảm đậm độ có bờ không rõ; X-quang: vùng tăng sáng ít mạch máu CT ngực có độ nhạy cao và thay thế giải phẫu bệnh để chẩn đoán khí phế thũng Khí phế thũng: chẩn đoán giải phẫu bệnh. Phân biệt Tăng thông khí bù trừ: chỉ giãn phế nang nhưng không phá hủy vách phế nang. Thurlbeck et al. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:

6 Phân loại khí phế thũng HRCT của phổi bình thường Micro-CT
CT can be used to classify patterns of emphysema. HRCT của phổi bình thường Micro-CT Lynch et al. Radiology 2015;277:192–205

7 Phân loại khí phế thũng bằng CT định tính (HRCT) và microCT
Phân bố chủ yếu ở thùy trên; Liên quan đến hút thuốc lá; thường gặp nhất. KPT trung tâm tiểu thùy Lynch et al. Radiology 2015;277:192–205

8 Phân loại khí phế thũng bằng CT định tính (HRCT) và microCT
Thiếu alpha-1 anti-tripsin; người có BMI thấp KPT toàn tiểu thùy Lynch et al. Radiology 2015;277:192–205

9 Phân loại khí phế thũng bằng CT định tính (HRCT) và microCT
Ít triệu chứng hơn, CNHH ít sụt giảm hơn KPT cạnh vách Lynch et al. Radiology 2015;277:192–205

10 Cơ chế bệnh sinh khí phế thũng
Nguyên nhân: khói thuốc lá, tuổi già, yếu tố di truyền Phức tạp: nhiều cơ chế bệnh sinh liên quan Tăng số lượng đại thực bào và BCĐNTT  tăng tiết MMPs, elastases, collagenases  Vách phế nang mỏng hoặc bị phá hủy Viêm thành đường dẫn khí  tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, giãn phế nang sau tắc nghẽn Russell et al. Am J Respir Cell Mol Biol 2002;26:602-9

11 Tầm quan trọng kiểu hình khí phế thũng
So với bệnh nhân không có kiểu hình khí phế thũng: BMI thấp hơn Khó thở nhiều hơn Tốc độ sụt giảm FEV1 nhanh hơn Loãng xương nhiều hơn Ung thư phổi nhiều hơn Tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn Johannessen A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:

12 Lưu hành độ kiểu hình khí phế thũng
240 bn COPD do hút thuốc lá tại BV ĐHYD TP.HCM được phân thành 4 kiểu hình: CT bình thường: LAV% ≤ ULN và Pi10 ≤ ULN Chủ yếu dầy thành phế quản: LAV% ≤ ULN và Pi10 > ULN Chủ yếu khí phế thũng: LAV% > ULN và Pi10 ≤ ULN Hỗn hợp: LAV% > ULN và Pi10 > ULN Phần mềm: Apollo (vidadiagnostics.com) kiểu hình khí phế thũng chiếm khoảng 50-70%, tùy tiêu chuẩn chẩn đoán. Tho et al. Ann Am Thorac Soc 2015;12:

13 240 bệnh nhân COPD tại BV ĐHYD: 22% = kiểu hình CT bình thường; 16% = dầy thành phế quản; 43% = khí phế thũng; 19% = hỗn hợp (Kiểu hình KPT: 62%) Tho et al. Ann Am Thorac Soc 2015;12:

14 Chẩn đoán kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD

15 Dựa vào lâm sàng Khí phế thũng ít: không triệu chứng
Khí phế thũng đáng kể: hút thuốc lá nhiều, ho khan, khó thở không tương thích với mức độ tắc nghẽn, BMI thấp Khám: Lồng ngực hình thùng (tăng đường kính trước sau) Dấu Hoover: chuyển động nghịch thường vào trong của phần dưới ngoài lồng ngực khi hít vào Mất đồng bộ ngực-bụng: phần trước thành bụng chuyển động vào trong nghịch thường khi hít vào Sử dụng cơ thang (cơ hô hấp phụ) khi hít vào Thở chúm môi Độ nhạy và đặc hiệu thấp, tùy thuộc vào người đánh giá

16 Chẩn đoán bằng thăm dò chức năng hô hấp
Chỉ số thăm dò CNHH tương quan với mức độ khí phế thũng trên CT Đánh giá khí phế thũng một cách gián tiếp Có tính lặp lại, có thể thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh KPT đáng kể, các chỉ số sau có thể tăng: RV, RV/TLC; FRC, TLC và/hoặc FRC/TLC Ngưỡng xác định là tăng: chưa rõ (ULN) Dube B et al. COPD Research and Practice. 2016;2:1

17 Chẩn đoán bằng thăm dò chức năng hô hấp
DLCO: Tầm soát khí phế thũng trên lâm sàng Bất thường: DLCO < 80% (hoặc LLN) So CT định tính: nhạy 68,3% và đặc hiệu 84,5% Theo ATS, COPD xem như có KPT nếu DLCO<80% (đã hiệu chỉnh cho Hb và CO) và/hoặc RV>120% ATS. Am Rev Respir Dis. 1985;132: Lee GS et al. Respiration. 2011;81(4):

18 Chẩn đoán bằng X-quang ngực
Độ nhạy thấp: 24-80%, đb mức độ nhẹ-trung bình Độ đặc hiệu: %; chính xác: 65-80% Tùy thuộc: tiêu chuẩn cụ thể của KPT, cách áp dụng tiêu chuẩn và ý định của người đọc phim Hiện diện hoặc mức độ KPT: khác nhau giữa người đọc khác nhau Độ nhạy và đặc hiệu tùy thuộc nhiều vào người đọc phim. Sanders C. Radiol Clin North Am  1991; 29: Pratt C. Am J Med. 1987;82:

19 Chẩn đoán bằng X-quang ngực
Dựa vào X-quang ngực thẳng và nghiêng trái. Dấu hiệu: căng phồng phổi quá mức (hyperinflation); giảm số lượng và/hoặc đường kính mạch máu; và bóng khí Căng phồng phổi quá mức là dấu hiệu đáng tin cậy nhất cho KPT; dấu hiệu mạch máu dễ bị sai nhất Căng phồng phổi quá mức là dấu hiệu đáng tin cậy nhất cho KPT; mạch máu dễ bị sai nhất. Càng nhiều dấu hiệu thì khả năng đúng càng cao. Sanders C. Radiol Clin North Am  1991; 29:

20 Dấu hiệu căng phồng phổi quá mức trên X-quang ngực
Vòm hoành thấp: đỉnh vòm hoành phải ngang hoặc dưới đầu trong xương sườn 7 Vòm hoành dẹt: chiều cao vòm hoành <1,5 cm (KPT nặng: 94%; TB: 76%; nhẹ: 21%) Tăng khoảng sáng sau xương ức: > 2,5 cm Tù góc sườn hoành trên phim thẳng hoặc nghiêng Bóng tim nhỏ (<11,5cm), thấy phổi dưới bóng tim Tăng sáng không đều 2 phế trường Sanders C. Radiol Clin North Am  1991; 29:

21 Dấu hiệu căng phồng phổi quá mức trên X-quang ngực

22 Tiêu chuẩn chẩn đoán khí phế thũng bằng X-quang ngực
Phim ngực Dấu hiệu Thẳng Vòm hoành phẳng kèm tù góc sườn hoành Tăng sáng không đều 2 phế trường Nghiêng trái 3) Tăng khoảng sáng sau xương ức 4) Vòm hoành phẳng hoặc thậm chí lồi xuống dưới nên được áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày ở bệnh nhân COPD KPT: có ít nhất 2 dấu hiệu Độ nhạy so với mô bệnh học (mô KPT>2%): 82% Độ tương thích giữa người đọc cao (Kappa = 0,95) Pratt C. Am J Med. 1987;82: Miniati M et al. Eur Respir J. 2008;31(3):

23 Chẩn đoán bằng CT ngực CT ngực: rất nhạy và đặc hiệu trong KPT
Có hay không Phân loại KPT Mức độ KPT Phân bố CT định tính ước lượng quá mức KPT so với CT định lượng Tương quan giữa CT và mô bệnh học: 0,6-0,8 (định lượng tương quan tốt hơn định tính) Đậm độ nhu mô phổi bình thường: −770 to −875 , tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Bankier AA et al. Radiology 1999; 211:

24 Điều trị kiểu hình khí phế thũng ở bệnh nhân COPD

25 Điều trị không dùng thuốc
Ngưng hút thuốc lá Vật lý trị liệu hô hấp: thở chúm môi, tăng cường độ dẻo dai của cơ hô hấp hoặc cơ toàn thân Dinh dưỡng tối ưu Tiêm ngừa cúm và phế cầu Oxy liệu pháp khi có chỉ định

26 Điều trị bằng thuốc Các thử nghiệm thuốc không dựa trên kiểu hình COPD  ít có bằng chứng cho từng loại kiểu hình. Mục đích điều trị: giảm khó thở, tăng cường khả năng gắng sức (đặc điểm nổi bật của kiểu hình KPT) Thuốc: LAMA và/hoặc LABA; SABA/SAMA Hiệu quả: giảm căng phồng tĩnh và động  giảm khó thở, tăng khả năng gắng sức Dube B et al. COPD Research and Practice. 2016;2:1

27 Tiotropium cải thiện tình trạng căng phồng phổi (IC, FRC, RV)
Celli 2003 O’Donnell 2004 Maltais 2005 Verkindre 2005 n = 81 n = 187 n = 261 n = 100 At day 28 At day 42 At day 84 Trough values IC (L) + 0.22 + 0.10 + 0.17 + 0.15 FRC (L) - 0.54 - 0.30 - 0.17 - 0.1# RV (L) n/a - 0.29 - 0.36 Peak values + 0.35 + 0.24 + 0.38 - 0.60 - 0.45 - 0.40 - 0.34# - 0.56 # all differences (Tiotropium vs Placebo) were statistically significant other than those indicated by #; n/a: not applicable Celli, B. et al. Chest 2003; 124: ; O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23: ; Maltais et al. Chest 2005;128: ; Verkindre C. et al. Respiration 2006; 73: ; Maltais F et al. Chest 2005; 128: ; Data on file

28 Tiotropium cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân COPD
11 ** Tiotropium (n = 96) * 10 Δ = 1 min 45 s (21,4 %) Endurance time (min) Δ = 1 min 7 s (13,6 %) 9 Placebo (n = 91) Tiotropium improves exercise capacity. Additionnaly Tiotropium potentiates the beneficial effect of rehabilitation on exercise capacity 8 min 12 s 8 -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Days Inclusion O’Donnell DE et al. Eur Respir J 2004. *P<0.05, **P<0.01

29 Tiotropium giúp gia tăng tỉ lệ bệnh nhân cải thiện điểm số SGRQ Total 4 đơn vị
All p-values <0.001; *compared to Day 1 Donald PT et al.; N Engl J Med 2008;359:

30 Điều trị giảm thể tích phổi
Phương pháp: phẫu thuật; valve 1 chiều, coils, hơi nóng qua nội soi PQ Chỉ định: khí phế thũng nặng, giảm khả năng gắng sức, khó thở nhiều Hiệu quả: nhu mô phổi lành và cơ hô hấp hoạt động hiệu quả hơn  giảm khó thở, tăng CLCS, tăng FEV1 Biến chứng: tràn khí màng phổi, đợt cấp, viêm phổi, tử vong liên quan thủ thuật Như một điều trị giảm nhẹ, sau khi các biện pháp khác không đủ hiệu quả, giảm triệu chứng chứ không phải giảm đợt cấp; chỉ định hẹp ở các trung tâm chuyên sâu: phối hợp nhiều chuyên khoa để chỉ định (LS, CNHH, QCT, gây mê); có nhiều kinh nghiệm về thủ thuật và xử trí biến chứng; khả năng theo dõi nghiêm ngặt trong vòng 5 năm. Chi phí điều trị cao. Tăng nguy cơ tử vong: khí phế thũng lan tỏa, FEV1 < 20%, DLCO < 20%. Fishman et al. N Engl J Med 2003;348: Criner GJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2018 [online ahead of print] DOI: /rccm OC

31 Shah PL et al. Lung volume reduction for emphysema
Shah PL et al. Lung volume reduction for emphysema. Lancet Respiratory 2017; DOI: /S (16) Vì e ngại tử vong trong vòng 90 ngày sau phẫu thuật, số lượng bệnh nhân làm LVRS giảm dần qua các năm ở Hoa Kỳ: 93 cho 2011; 65 cho 2012; 42 cho 2013; họ chọn phương pháp ít xâm lấn hơn và có thể phục hồi được như đặt valve một chiều

32 Kiểu hình khí phế thũng: đối tượng cho Giảm thể tích phổi bằng valve 1 chiều
CT được chỉ định khi cần đánh giá khả năng can thiệp giảm thể tích phổi (phẫu thuật hoặc không phẫu thuật). Thể tích thùy dưới phải giảm 1,752.2 ml sau khi đặt valve Có đáp ứng: thể tích thùy phổi giảm > 350 mL sau 3 tháng Schuhmann et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:

33 Đặt coils trong khi đợi ghép phổi
AJRCCM Articles in Press. Published on 20-April-2018 as /rccm IM

34 KẾT LUẬN Có nhiều phương pháp để chẩn đoán khí phế thũng.
Càng nhiều dấu hiệu KPT từ nhiều phương pháp khác nhau thì khả năng chẩn đoán KPT càng cao. Điều trị COPD có kiểu hình KPT: Thành phần không thuốc: như kiểu hình khác Thuốc chủ lực: thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài Xem xét điều trị giảm thể tích phổi

35 Thanks for your attention