Sai lầm và sự cố y khoa: Qui mô và hệ quả

Bản thuyết trình với chủ đề: "Sai lầm và sự cố y khoa: Qui mô và hệ quả"— Bản ghi của bản thuyết trình:

1 Sai lầm và sự cố y khoa: Qui mô và hệ quả
Nguyễn Văn Tuấn Garvan Institute of Medical Reseach Sydney, Australia

2 Trường hợp cổ điển: Willie King (Florida, USA)
Năm 1995, Willie King, bệnh nhân tiểu đường, nhập viện để giải phẫu (cắt một chân). Thay vì cắt chân trái mà ông đồng ý, bác sĩ cắt nhầm chân phải! Báo chí chú ý. Bồi thường 1,15 triệu đô-la.

3 Tiền Phong, Thứ Tư, 12/07/2006, 11:19 Cắt a-mi-đan, một cháu gái 14 tuổi thiệt mạng.
“TP - Sau khi cắt a-mi-đan tại BV Trẻ em Hải Phòng, bệnh nhân Mai Thị Hoa Phượng (14 tuổi) đã chết lúc 5 giờ 45 phút sáng 11/7. … Theo TS Trần Văn Nam, nếu cấp cứu kịp thời thì có khả năng cứu sống được cháu Phượng, về trách nhiệm của bác sĩ, y tá kíp trực hôm đó sẽ làm rõ sau ... ”

4 Vụ cháu bé suýt bị chôn sống: Sai lầm của bác sĩ? VietnamNet
“ Bác sĩ trực trong ca đẻ của sản phụ NTC thừa nhận làm sai quy trình, thiếu cẩn trọng không nghe tim mà đã kết luận cháu bé tử vong. Vụ cháu bé suýt bị chôn sống là do sai lầm của bác sĩ và các hộ lý?”. …

5 Tổng quan Định nghĩa Dịch tễ học Hệ quả Giải pháp

6 Định nghĩa

7 Sai lầm : cách hiểu thông thường
“Trái với khách quan, lẻ phải, dẫn đến hậu quả không hay” (Tự điển Tiếng Việt)

8 Sai lầm y khoa: định nghĩa
Là sự cố nguy hiểm xảy ra cho bệnh nhân trong quá trình điều trị hoặc chăm sóc y tế (được sử dụng trong các nghiên cứu: Harvard Medical Practice Study, the Utah Colorado Study, và the Quality in Australian Healthcare Study)

9 Trường hợp 1 Trong khi làm angiography để kiểm tra bệnh tim mạch
bệnh nhân bị tai biến mạch máu não. Angiography được chỉ định, và phương pháp làm là chuẩn, bệnh nhân không thuộc vào nhóm có nguy cơ cao. Sự cố không cẩu thả

10 Trường hợp 2 Bệnh nhân mang thai 13 tuần, đến bệnh viện nạo thai.
Bác sĩ perforated uterine wall của bệnh nhân với một suction device và lacerated the colon. Bệnh nhân báo cáo đau nhiều, nhưng bác sĩ cho xuất viện mà không khám thêm. Một giờ sau, bệnh nhân tái nhập viện, cấp cứu, vì có triệu chứng chảy máu internal Điều trị bằng phẫu thuật (sau 4 tháng) Sự cố cẩu thả

11 Trường hợp 3 Bệnh nhân là trung niên bị chảy máu ở hậu môn. Bác sĩ làm sigmoidoscopy và kết quả -ve. Bệnh nhân vẫn bị chảy máu, nhưng bác sĩ nói không có gì. 22 tháng sau, bệnh nhân mất cân 14 kg và phải nhập viện. Bệnh nhân được chẩn đoán bị ung thư ruột và di căn sang liver AE + cẩu thả.

12 Sai lầm và sự cố y khoa Nhầm lẫn - error Sự cố - adverse event - AE
Không thực thi được thao tác, hành động đã lên kế hoạch theo ý muốn (nghĩa là sai lầm trong thực hành) hoặc thực thi một kế hoạch sai (sai lầm trong việc lên kế hoạch). Sự cố - adverse event - AE Tai nạn do phía quản lý y khoa hơn là do tác động của các điều kiện liên quan đến bệnh nhân. Sự cố có thể tránh khỏi - preventable AE Là sai lầm y khoa mà do lầm lỗi

13 Sai sót trong thủ tục điều trị và chăm sóc
Yếu tố lâm sàng Yếu tố Trao đổi thông tin Yếu tố hành chính Yếu tố gián tiếp Phán quyết của thầy thuốc Sai sót trong kĩ năng thực hành Giữa thầy thuốc với bệnh nhân Giữa thầy thuốc với thầy thuốc hoặc với cơ quan y tế Do bác sĩ Do dược sĩ Các yếu tố phụ liên quan đến các phân ngành liên đới Các vấn đề cá nhân của bệnh nhân Liên quan đến thủ tục bảo hiểm y tế Chính sách Ngân sách và nhân lực y tế Quy mô y tế Hệ thống y tế (Source: Elder N et al., 2002)

14 Sự cố y khoa có thể ngăn ngừa được
(Preventable Adverse Events - PAE) Chẩn đoán Điều trị Chăm sóc phòng ngừa Liên quan đến triệu chứng và phòng ngừa - Chẩn đoán sai - Chẩn đoán sót - Chẩn đoán muộn Thuốc: - Sai thuốc - Sai liều - Cho thuốc muộn - Quên dùng thuốc - Không cho thuốc - Dùng sai - Sai sót trong thủ tục kê đơn và cho thuốc Thủ tục không đúng Tiến hành thủ tục muộn Sót thủ tục (Source: Elder N et al., 2002)

15 Tương quan giữa sai lầm và sự cố y khoa
Tai nạn có thể tránh khỏi This Venn diagram shows the relationships. A few examples would be Medical Error: A patient says they have an allergy to penicillin, the doctor gives it to them. They take the medication but have no ill effects. Adverse Event: A patient develops a blood clot after a surgery despite being placed on anticoagulants (blood thinners) PAE: A doctor does not check an EKG and misdiagnosis a patient with an ulcer who has actually had a heart attack Sự cố

16 Qui mô của vấn đề

17 Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

18 Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô bệnh viện
Baker GA, et al. JAMC 2004; 170(1)

19 Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa
SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51 Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > Tử vong có thể ngừa (người / năm) 18.000 Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ. (*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

20 Ba sai lầm y khoa phổ biến
Incidence (/1000 người nằm viện có nguy cơ) Chẩn đoán sai và điều trị muộn 155 Loét do nằm 30 Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13 Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa đe doạ tính mạng. (Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)

21 Mười sự cố phổ biến nhất Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006
Tỉ lệ trên 1000 xuất viện Mã ICD-9 1. Hệ thống tiêu hóa – phẫu thuật 8,0 997.4 2. Nhiễm trùng sau giải phẫu 6,9 998.59 3. Biến chứng liên quan đến tim trong khi phẫu thuật 6,2 997.1 4. Do sai lầm về thuốc 6,0 E933.1 5. Biến chứng sau phẫu thuật 5,6 E878.8 6. Thuốc cortical steroids 5,0 E932.0 7. Rối loạn hệ thống hô hấp từ phẫu thuật 4,8 997.3 8. Sai sót “cơ” (bỏ quên y cụ trong người bệnh nhân) 996.4 9. Suất huyết 4,7 998.11 10. Trầy, thủng do tai nạn 4,4 998.2 Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

22 Hệ quả

23 Hậu quả của sai lầm y khoa
SLYK gây tàn phế tạm thời (<6mo) (%) 70.5 ? SLYK gây tàn phế vĩnh viễn (%) 2.6 13.7 SLYK gây tử vong (%) 13.6 4.9 (*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)

24 Hậu quả của sai lầm y khoa – Canada
Bệnh viện nhỏ Bệnh viện lớn Bệnh viện đại học Tổng số Không thương tật 33,3 27,6 41,5 35,6 Thương tật vĩnh viễn <50% 3,8 2,6 0,7 2,8 Thương tật vĩnh viễn >50% 3,7 3,1 Tử vong 9,0 25,0 14,8 15,9 Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

25 So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ
Source – The Philadelphia Inquirer

26 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

27 Nơi hay xảy ra sự cố Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu (50% các trường hợp) ICU – cấp cứu Khu điều trị chuyên khoa (wards) Phòng khám chẩn đoán

28 Năm yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến sai lầm y khoa
Thông tin bệnh nhân không đầy đủ: Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây Không có thông tin về thuốc được cập nhật Hiểu sai toa thuốc: chữ viết cẩu thả Tên thuốc bị trùng âm Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc Viết tắt không theo quy định Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố gây phân tán độ tập trung của thây thuốc trong khi khám chữa bệnh. (Nordenberg T., Make No Mistake: Medical Errors Can Be Deadly Serious, FDA Consumer Magazine 2000; 34(5))

29 Tỉ lệ trên tổng số tai nạn
Tai nạn liên quan đến Tỉ lệ trên tổng số tai nạn Phẫu thuật 34,2 Thuốc, dung dịch 23,6 Quản lí lâm sàng 11,9 Chẩn đoán 10,6 Nhầm lẫn trong điều trị (quyết định lâm sàng) 7,2 Gây mê 1,9 Sản phụ 0,2 Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

30 Sai lầm do dùng thuốc ADE, Adverse Drug Event

31 Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố
Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động mạch và phẫu thuật thần kinh. Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp. Bệnh nhân ở khu cấp cứu. Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm điều trị. Bệnh nhân cao tuổi.

32 Một số bệnh dễ dẫn đến sự cố
Tỉ lệ (%) Tỉ số nguy cơ (relative risk Không bệnh 7.7 1.0 Suy tim (congestive heart failure) 18.8 2.6 Loạn nhịp tim (arrhythmia) 21.7 2.9 Bệnh đường âm hộ 13.6 1.6 Rối loạn liên quan đến động mạch 18.6 2.1 Liệt 18.4 2.0 Suy thận 31.0 4.3 Lymphoma 31.4 Ung thư di căn 29.6 3.7 Mất cân 31.2 4.6 Loạn tâm thần (psychoses) 19.5 Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

33 Tương quan giữa sự cố y khoa và tuổi
(Reproduced from Weingart SN et al. BMJ 2000;320; )

34 Vấn đề của hệ thống Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!
Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp và bất định Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm việc dài, cẩu thả, hệ thống chỉ huy Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện

35 “98 hay 98000” ?

36 Kiến thức y khoa = bất định
“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai; chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”

37 Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ
(James Reason, BMJ 2000;320: )

38 Môi trường và hệ thống “Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố con người nhưng chúng ta có thể thay đổi được các điều kiện làm việc của con người” (James Reason, BMJ 2000;320: )

39 Làm thế nào? Tinh giản các khâu làm việc
Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập, xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ Tự động hoá một cách thông minh Hệ thống giám sát Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn: đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức… (James Reason, BMJ 2000;320: )

40 Xây dựng một hệ thống chăm sóc y tế an toàn: nguyên tắc 4P
Principles Nguyên tắc Policies Chính sách Procedures Qui trình Practices Thực hành

41 Công nghệ thông tin

42 Công nghệ thông tin Có thể đáp ứng được yêu cầu cải thiện điều kiện làm việc của nhân viên y tế: Tinh giản Thông tin, trao đổi Giám sát Đào tạo

43 Công nghệ thông tin: Ứng dụng
Quản lí hồ sơ bệnh nhân: Hồ sơ điện tử Thông tin bệnh lí: Thư viện điện tử Thông tin về thuốc: Kê đơn điện tử Giám sát điều trị: Báo động điện tử…

44 Mô hình tự động hóa ra toa thuốc
DW Bates, BMJ 2000;320:

45 Ảnh hưởng của CNTT giảm sai lầm y khoa có thể gây sự cố
Bates DW, et al. The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc 1999; 6:

46 Tóm lược Sai lầm y khoa khá phổ biến: 4% đến 17% tổng số bệnh nhân
Sai lầm y khoa một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Nơi nào nguy hiểm nhất? giải phẫu, ICU Yếu tố nguy cơ: cao tuổi, nhiều bệnh

47 Tóm lược Nguyên nhân: hệ thống.
Công nghệ thông tin là một biện pháp hữu hiệu trong việc giảm tai nạn y khoa. Cần phải thiết kế, kiện toàn lại hệ thống chăm sóc sức khoẻ đặt điều kiện an toàn bệnh nhân lên hàng đầu (First, do no harm)

48 “Cơm áo không đùa với khách thơ” Xuân Diệu
An toàn của bệnh nhân = ưu tiên số 1

49 Proportion of adverse events involving negligence
Type of Event Proportion of Events Due to Negligence Operative Wound infection 12.5 Technical complication 17.6 Late complication 13.6 Non-technical complication 20.1 Surgical failure 36.4 All 17.0 Non-operative Drug-related 17.7 Diagnostic mishap 75.2 Therapeutic mishap 76.8 Procedure-related 15.1 System and other 35.9 37.2 Source – Leape, 1991

50 Rates of adverse events and negligence by specialty
Rate of Adverse Events (%) Rate of Negligence (%) Chấn thương chỉnh hình - orthopedics 4.1 22.4 Niệu – urology 4.9 19.4 Giải phẫu thần kinh – neurosurgery 9.9 35.6 Giải phẫu - Thoracic and cardiac surgery 10.8 23.0 Vascular surgery 16.1 18.0 Sản phụ - obstetrics 1.5 38.3 Nhi – neonatology 0.6 25.8 Phẫu thuật - general surgery 7.0 28.0 Y khoa - general medicine 3.6 30.9 Source – Leape, 1991