Bản thuyết trình đang được tải. Xin vui lòng chờ

Bản thuyết trình đang được tải. Xin vui lòng chờ

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP: NHỮNG ĐƯỢC VÀ MẤT

Các bản thuyết trình tương tự


Bản thuyết trình với chủ đề: "PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP: NHỮNG ĐƯỢC VÀ MẤT"— Bản ghi của bản thuyết trình:

1 PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP: NHỮNG ĐƯỢC VÀ MẤT
PGS TS Trần Kim Trang ĐHYDTPHCM phoi hop thuoc tang huyet ap nham toi uu hoa kiem soat HA va giam nguy co TM

2 PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP ĐƯỢC MẤT

3 THỰC TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP Ở VN
47.3 THỰC TRẠNG TĂNG HUYẾT ÁP Ở VN 2015

4 TĂNG HUYẾT ÁP : YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG HÀNG ĐẦU
Theo thống kê của WHO năm 2009, các yếu tố nguy cơ gây ra tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới bao gồm: THA, hút thuốc lá, đường trong máu cao, ít vận động thể lực, quá cân, béo phì, tăng cholesterol, uống rượu, ….trong đó, THA là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Global Health Risk – WHO 2009 4

5 NGUY CƠ TỬ VONG TĂNG ĐÔI VỚI MỖI MỨC HUYẾT ÁP 20/10mmHg
Phân tích gộp của 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu 1 triệu người lớn tuổi từ 40–69, với huyết áp > 115/75 mmHg 12.7 triệu người-năm 8-lần Số lần gia tăng nguy cơ tim mạch tương đối 4-lần 2-lần 1-lần Và HA bệnh nhân càng tăng thì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch càng tăng cao. Một phân tích gộp của 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu trên 1 triệu người lớn, tuổi từ 40-69, chưa có bệnh TM trước đó cho thấy cứ mỗi mức tăng 20/10 mmHg thì nguy cơ tim mạch tăng lên gấp đôi. Cụ thể, khi HA 135/85 thì nguy cơ TM tăng gấp 2 lần, khi HA 155/95 thì nguy cơ TM tăng gấp 4 lần, khi HA 175/105 thì nguy cơ TM tăng gấp 8 lần. 115/75 135/85 155/95 175/105 SBP/DBP (mmHg) Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.

6 TỬ VONG DO BỆNH MẠCH VÀNH TĂNG THEO MỨC HUYẾT ÁP (Nghiên cứu MRFIT)
HA tthu (mm Hg) < ≥ 210 HA ttrương (mm Hg) < ≥ 120 HA tâm thu HA tâm trương 1.48 1.21 1.00 1.84 2.56 3.45 5.17 1.66 1.28 2.45 3.42 5.26 6.40 Nguy cơ tương đối tử vong do bệnh mạch vành 4 3 2 1 7 6 5 TỬ VONG DO BỆNH MẠCH VÀNH TĂNG THEO MỨC HUYẾT ÁP (Nghiên cứu MRFIT) There is growing recognition of the importance of systolic blood pressure (SBP) as well as diastolic blood pressure (DBP) in assessing a person’s risk for cardiovascular disease (CVD). A strong association was observed among subjects screened for MRFIT (the Multiple Risk Factor Intervention Trial) between both SBP and DBP levels and the risk of coronary heart disease (CHD) mortality. While much of the early research on the association between blood pressure and CHD focused on DBP, more recent evidence shows that SBP is an even more powerful predictor of CVD mortality. The relative risk of death from CHD among the subjects screened for MRFIT is shown above (n=347,978 men without a previous myocardial infarction and with both SBP and DBP measurements taken). Mean follow-up was 16 years. In all, 11,149 CHD deaths were identified. A strong association between SBP and CHD mortality and between DBP and CHD mortality was observed. Risk was greatest when both SBP and DBP were elevated. The relative importance of SBP compared with DBP as a predictor of CHD increased with age. There was no evidence of any threshold below which SBP and DBP were not associated with a lower risk for CHD death. Both SBP and DBP should be considered when assessing a person’s risk for CVD. References Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN. Impact of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular mortality. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men without previous myocardial infarction. Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1995:

7 TỬ VONG DO ĐỘT QUỴ TĂNG THEO MỨC HUYẾT ÁP( Nghiên cứu MRFIT)
1.76 1.44 1.00 2.54 4.00 6.31 12.57 2.33 1.68 3.78 6.57 10.70 24.34 20 15 10 5 25 Nguy cơ tương đối tử vong do đột quỵ HA tâm thu HA tâm trương HA tthu (mm Hg) < ≥ 210 HA ttrương (mm Hg)< ≥ 120 A strong association was observed among subjects screened for MRFIT (the Multiple Risk Factor Intervention Trial) between both systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) levels and the risk of death from stroke. The relative risk of death from stroke among the subjects screened for MRFIT is shown above (n=347,978 men without a previous myocardial infarction and with both SBP and DBP measurements). Mean follow-up was 16 years. A total of 1233 deaths from stroke were identified. A strong association between SBP and stroke mortality and between DBP and stroke mortality was observed (for both hemorrhagic and nonhemorrhagic stroke). The blood pressure (BP) and stroke risk gradient was steeper than the BP and coronary heart disease (CHD) risk gradient. Similar to the findings for CHD death, SBP was a more important predictor of death from stroke than DBP. References Neaton JD, Kuller L, Stamler J, Wentworth DN. Impact of systolic and diastolic blood pressure on cardiovascular mortality. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension, Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995: Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men without previous myocardial infarction. Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1995:

8 Usual Systolic BP (mm Hg) Usual Systolic BP (mm Hg)
HUYẾT ÁP TÂM THU CÀNG CAO, TỬ VONG DO BỆNH MẠCH VÀNH & ĐỘT QUỴ THEO LỨA TUỔI CÀNG NHIỀU Usual Systolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years ĐỘT QUỴ Age at risk: 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 BỆNH MẠCH VÀNH Usual Systolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk: 40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) SLIDE 8 The Prospective Studies Collaboration provides information on the relationship between BP and vascular disease mortality from a meta-analysis involving 120,000 deaths among 1 million participants in 61 cohorts, the largest meta-analysis of its kind. Individuals with pre-existing vascular disease were excluded from the meta-analysis, limiting any effects of disease on BP (ie, reverse causality). During 12.7 million person-years at risk, there were about 56,000 vascular deaths (12,000 stroke, 34,000 IHD, 10,000 other vascular) from ages 40 to 89 years. This slide shows the relation between BP and stroke and IHD mortality for different age groups. A “doubling” or log scale has been used for mortality rates. Throughout middle age, each difference of 20 mm Hg usual systolic BP (usual blood pressure at the start of each decade)--or approximately equivalently 10 mm Hg usual diastolic BP--is associated with a more than 2-fold difference in the stroke death rate. Because stroke is much more common in old age than in middle age, the absolute annual differences in stroke death associated with a given BP difference are greater in old age. Similarly, each 20 mm Hg difference in usual systolic BP was associated with 2-fold differences in the death rate from IHD. All of the proportional differences found in vascular mortality were reduced by half in the year-old group. Age-specific associations for men and women were similar. The data from this large study indicate that usual blood pressure is directly and significantly related to vascular mortality, with no threshold evident down to 155/75 mm Hg at minimum. 61 nghiên cứu đoàn hệ; 1 triệu người Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:

9 HIỆU QUẢ NGỪA BIẾN CỐ MẠCH VÀNH KHI HUYẾT ÁP TÂM THU HẠ 10 MMHG
Phân tích gộp 147 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (so sánh thuốc với placebo hoặc các thuốc với nhau) BN tăng HA, chia 3 nhóm (Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665)

10 KHI HUYẾT ÁP TÂM THU HẠ 10 MMHG
HIỆU QUẢ NGỪA ĐỘT QUỴ KHI HUYẾT ÁP TÂM THU HẠ 10 MMHG (Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665)

11 HIỆU QUẢ NGỪA BIẾN CỐ MẠCH VÀNH & ĐỘT QUỴ CỦA HẠ HUYẾT ÁP TÂM THU THEO LỨA TUỔI
(Law MR, Morris JK, Wald NJ. BMJ 2009;338:b1665)

12 HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HA
[1/Lewington/ p 1912/C 1/P2/ ln 7-24, p 1903/C 2/p 1/ln 1-3, P 2/ln 1-2, Appendix A, References to Studies] 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu* 1 triệu bệnh nhân 12,7 triệu người/năm Giảm 7% nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ Giảm 2 mmHg HA tâm thu trung bình Giảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵ SLIDE SUMMARY: BP REDUCTION IS IMPORTANT; EVEN A LITTLE GOES A LONG WAY Perhaps most striking are the practical implications of these data: even a small, 2 mm Hg fall in mean systolic BP would be associated with large absolute reductions in premature deaths and disabling strokes.1 As shown here, a 2 mm Hg lower mean systolic BP could lead to a 7% lower risk of IHD death and a 10% lower risk of stroke death1 Data from a meta-analysis of 61 prospective, observational studies provide powerful evidence that throughout middle and old age, BP is strongly and directly related to vascular mortality.1 For example, a 10 mm Hg lower systolic BP is associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from ischemic heart disease (IHD) or other vascular causes1 Within each decade of life between 40 and 89 years, the proportional difference in the risk of vascular death associated with a given absolute difference in mean BP is roughly equivalent down to at least 115 mm Hg for systolic BP and 75 mm Hg for diastolic BP (below this level there is little evidence). Thus, there was no evidence of a J curve across all middle and older age groups1 The investigators included studies in data on blood pressure, blood cholesterol, date of birth (or age) and sex had been recorded at baseline and in which a cause and date of death had been sought by study screeners. 33 of the studies were done in Europe (eg, the British Regional Heart Study, the Scottish Heart Health Study, the Tromso Study, assessing the association between blood pressure and serum lipids) 18 in North American or Australia (eg, the Atherosclerotic Risk in Communities Study, the Minnesota Heart Health Program) and 10 studies in China or Japan (eg, the Seven Cities China study on stroke prevention)1 [1/Lewington/ p 1912/C 1/P2/ ln 7-24] [1/Lewington/ p 1903/Abstract/ Findings] *Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. Lewington S et al. Lancet 2002;360: [1/Lewington/p 1904/C 1/P 3/ln2-6, /Appendix A, Table A] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:

13 HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG HA: NC Framingham
1/4 1/2 Suy tim  >50% NMCT  20-25% 1/3 Và lợi ích của việc kiểm soát tốt HA cho BN cũng đã được xác định rõ ràng. Mối quan hệ giữa tăng HA và bệnh lí tim mạch là mối quan hệ tuyến tính: HA tăng, biến cố tim mạch tăng Và những dũ liệu từ nghiên cứu Framingham đã chỉ rõ ràng lợi ích của việc kiểm soát HA chặt chẽ: giảm NMCT, giảm hơn 50% tỷ lệ suy tim, giảm 35 – 40& tỷ lệ đột quỵ và giảm nguy cơ ĐTĐ cho BN Đột quỵ  35-40% Nguy cơ ĐTĐ giảm 13

14 Số thuốc hạ áp cần dùng để đạt HA mục tiêu
PHỐI HỢP THUỐC: kết quả? Số thuốc hạ áp cần dùng để đạt HA mục tiêu HA đích (mm Hg) Nghiên cứu 1 2 3 4 UKPDS1 DBP 85 ABCD2 DBP 75 MDRD3 MAP 92 HOT4 DBP 80 AASK5 MAP 92 IDNT6 SBP 135/DBP 85 In 7 large, double-blind, placebo-controlled studies, more than 1 agent was required to achieve desired target blood pressure (BP) goals.1-7 The slide shows that when target BP values are set for patients, often 2 or more agents are required to achieve these goals.1-7 At the end of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, for example, 78% of patients were still taking felodipine as baseline therapy, usually together with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (41%) or a -blocker (28%).4 In the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 29% of patients required 3 or more agents to achieve a mean BP of 144/82 mm Hg after 9 years of follow-up.1 ALLHAT7 SBP 140/DBP 90 2,8 thuốc 1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317: 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29: Hansson L, et al. Lancet. 1998;351: Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345: 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317: Estacio RO, Schrier RW. Antihypertensive therapy in type 2 diabetes: implications of the Appropriate Blood pressure Control in Diabetes (ABCD) trial. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, et al, for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Achievement and safety of a low blood pressure goal in chronic renal disease. Hypertension. 1997;29: Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al, for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351: Kusek JW, Lee JY, Smith DE, et al, for the AASK Pilot Study Investigators. Effect of blood pressure control and antihypertensive drug regimen on quality of life: the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Control Clin Trials. 1996;16(suppl 4):40S-46S. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345: ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:

15 PHỐI HỢP THUỐC: kết quả? 3   4 2 6 1.8 14 1.6 22 18 1.4 27 1.2 1
Theo thời gian, phối hợp thuốc hạ áp mới kiểm soát được huyêt áp * (ALLHAT = Antihypertensive Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 1 Drug 2 Drugs 3 Drugs Average # of Drugs ≥4 Drugs Patients (%) # of Drugs/Patient 2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 72 22 27 32 36 18 14 6 4 3 63 48 37 Trong thực tế kinh nghiệm từ nghiên cứu ALLHAT cho thấy: sau 1 năm đầu đã có 1/3 số BNTHA cần phải dùng thêm một thuốc, và sau 3 năm hơn phân nửa số BN bắt buộc phải dùng 2-3 loại thuốc mới đạt được kiểm soát HA . *Percentage controlled to <140/90 mm Hg. Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4: 15 15

16 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: cơ sở ?
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Hệ thần kinh giao cảm Hệ Renin-angiotensin Tổng lượng muối của cơ thể 16

17 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: KHI NÀO? ESC-ESH 2013
Tăng HA nhẹ Nguy cơ TM thấp/trung bình Tăng HA nặng Nguy cơ TM cao/rất cao Đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc Tăng liều tối đa Thêm thuốc 3 Chuyển thuốc khác Tăng liều tối đa Chuyển qua phối hợp khác Tăng liều tối đa 3 thuốc Tăng liều tối đa Phối hợp 2 thuốc ở liều tối đa Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34:

18 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: KHI NÀO?
JNC JNC 1 số thành viên hội đồng đề nghị chọn chiến lược này khi HA ≥ 160/100

19 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: THUỐC NÀO?
ESH/ESC 2013 GREEN CONTINUOUS LINES: phối hợp ưa thích; GREEN DASHED LINE: phối hợp hữu ích (có một vài hạn chế) ; BLACK DASHED LINES: có thể nhưng ít bằng chứng ; RED CONTINUOUS LINE: không khuyến cáo.

20 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: THUỐC NÀO?
JNC not recommended combination

21 PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁP: THUỐC NÀO?
Phân Hội THA /Hội Tim Mạch Việt Nam 2014 Lợi tiểu thiazide Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta UCMC hoặc CTTA Chẹn Kênh Canxi Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng, có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II

22 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ HỆ RAA+ LỢI TIỂU
Drugs for the Heart 6th Edition 2004

23 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU Trước 1 tháng sau điều trị
10 January 2006 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU Kiểm soát HA nhanh hơn Thay đổi trung bình HA tâm trương so với ban đầu (mmHg) 25 Irbesartan đơn liệu pháp 15 Irbesartan/HCTZ 5 Tuần 1 2 3 4 5 6 7 Kết hợp thuốc -> đạt đích HA sớm hơn đơn trị 4 tuần -5 4 tuần GLB.IRB -15 * * -25 * * *p<0.01 -35 Trước 1 tháng sau điều trị Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2006;8:850–857 #

24 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU
Kiểm soát HA mạnh hơn Giảm HA tâm thu / BN có HA ban đầu khác nhau vào tuần 7/8 mmHg (n=80) mm Hg (n=406) >180 mmHg (n=120) -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 Change from baseline (mm Hg) HA càng cao: kết hợp càng giảm mạnh HA tăng vừa phải: không làm tụt huyết áp - 22 - 30 - 43 irbesartan/HCTZ 300/25 Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2006;8:850–857

25 MICARDIS PLUS® factorial study Mean SBP changes† over 8 weeks, 818pts
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU Kiểm soát HA mạnh hơn Reported here are selected arms from an 8-week, 4 x 5 factorial, multicentre, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study conducted in 818 patients with mild-to-moderate hypertension.1 Patients were randomized to telmisartan 20 mg, 40 mg, 80 mg or 160 mg alone or in combination with HCTZ 6.25 mg, 12.5 mg, or 25 mg, giving a total of 20 treatment groups. SBP was significantly lowered with telmisartan 40 mg/HCTZ 12.5 mg compared with telmisartan 40 mg or HCTZ 12.5 mg monotherapies (P<0.01), and was significantly lowered with telmisartan 80 mg/HCTZ 12.5 mg compared with telmisartan 40/80 mg or HCTZ 12.5 mg monotherapies (P<0.01). McGill JB, Reilly PA. Telmisartan plus hydrochlorothiazide versus telmisartan or hydrochlorothiazide monotherapy in patients with mild to moderate hypertension: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Clin Ther 2001;23:833–850. ** T: telmisartan H: HCTZ MICARDIS PLUS® factorial study Mean SBP changes† over 8 weeks, 818pts ** **P<0.01 versus equivalent monotherapies † Cuff BP measurements McGill, Reilly. Clin Ther 2001;23:833–850 26

26 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU
Kiểm soát HA ổn định 24 giờ *** Telmisartan 40 mg in combination with HCTZ was superior to losartan 50 mg in combination with HCTZ in a 6-week, prospective, randomized, open-label, blinded endpoint (PROBE) studies.1 The study compared telmisartan 40 mg + HCTZ 12.5 mg, telmisartan 80 mg + HCTZ 12.5 mg and losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg. Both telmisartan groups were superior to losartan on changes from baseline in 24-hour mean ABPM.1 The change from baseline in the 24-hour mean DBP was –12.0, –13.7, and –10.7 in the telmisartan 40 mg + HCTZ 12.5 mg, telmisartan 80 mg + HCTZ 12.5 mg, and losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg groups, respectively. The change from baseline in the 24-hour mean SBP was –18.7, –20.4, and –17.0 in the telmisartan 40 mg + HCTZ 12.5 mg, telmisartan 80 mg + HCTZ 12.5 mg, and losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg groups, respectively. Neutel JM, et al. Telmisartan/hydrochlorothiazide in comparison with losartan/hydrochlorothiazide in managing patients with mild-to-moderate hypertension. Hypertens Res 2005;28:555–563. ***p < 0.05 Telmisartan + HCTZ > Losartan + HCTZ last 6-h mean SBP PROBE: 6 tuần Neutel et al. Hypertens Res 2005;28:555–563 27

27 SMOOTH: ĐTĐ, béo phì, 10 tuần
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU Kiểm soát HA ổn định 24 giờ SBP change from baseline (mmHg) *** The Study of Micardis® in Obese/Overweight Type-2 diabetics with Hypertension (SMOOTH) compared the effects of telmisartan 80 mg + HCTZ 12.5 mg with valsartan 160 mg + HCTZ 12.5 mg in patients who: Were overweight or obese (BMI ≥27 kg/m2 in non-Asians and ≥24 kg/m2 in Asians) Had type 2 diabetes Had Mild-to-moderate hypertension (seated DBP 95–109 and/or SBP 140–179 mmHg) It was a 10 week, prospective, randomized, open-label, blinded-endpoint (PROBE) study. The primary endpoint was the reduction in SBP and DBP in the last 6 h of the dosing interval. SBP was significantly reduced with telmisartan + HCTZ compared with valsartan + HCTZ in all periods.1 Telmisartan + HCTZ significantly reduced 24-hour mean SBP compared with valsartan + HCTZ.1 Sharma AM, et al. Telmisartan/hydrochlorothiazide versus valsartan/hydrochlorothiazide in obese hypertensive patients with type 2 diabetes: the SMOOTH study. Cardiovasc Diabetol 2007; 6:28. SMOOTH: ĐTĐ, béo phì, 10 tuần ***p < Telmisartan + HCTZ > Valsartan + HCTZ 24-h and last 6-h mean SBP Sharma et al. Cardiovasc Diabetol 2007;6:28 28

28 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU
Kiểm soát HA tâm thu khác nhau trong nhóm UCTT Mean absolute change from baseline in systolic blood pressure (SBP) in subjects with hypertension treated at maximal marketed doses of an angiotensin receptor blocker plus hydrochlorothiazide (HCTZ) for 8 weeks. *highest dose reported in the published paper; †ITT population not reported in this study. 8 tuần, liều ARB cao nhất 29

29 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + LỢI TIỂU
Kiểm soát HA tâm trương khác nhau trong nhóm UCTT Mean absolute change from baseline in diastolic blood pressure (DBP) in subjects with hypertension treated at maximal marketed doses of an angiotensin receptor blocker plus hydrochlorothiazide (HCTZ) for 8 weeks. *highest dose reported in the published paper; †ITT population not reported in this study 8 tuần, liều ARB cao nhất 30

30 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN + LỢI TIỂU
Kiểm soát HA tâm trương thế ngồi Information from Chrysant SG. Antihypertensive effectiveness of low-dose lisinopril-hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study. Lisinopril-Hydrochlorothiazide Group. Arch Intern Med 1994;154:737–43.

31 MICARDIS PLUS® > Lisinopril + HCTZ 24 tuần, 160 người cao tuổi
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ HỆ RAA + LỢI TIỂU Kiểm soát HA khác nhau trong nhóm ức chế hệ RAA Telmisartan 80 mg + HCTZ 12.5 mg was compared with lisinopril 20 mg + HCTZ 12.5 mg over 24 weeks in 160 elderly patients (61–75 years) with mean SBP/DBP of approximately 164/102 mmHg.1 Telmisartan + HCTZ produced significantly greater reductions in SBP over the 24-h dosing period, as well as during the daytime and night time. Similar results were seen with DBP. SBP control rates (24-h mean SBP <140 mmHg) were also significantly greater (p<0.001) with telmisartan + HCTZ (79.8%) than with lisinopril + HCTZ (73.1%). Fogari R, A et al. Effect of telmisartan/hydrochlorothiazide vs lisinopril/hydrochlorothiazide combination on ambulatory blood pressure and cognitive function in elderly hypertensive patients. J Hum Hypertens 2006;20:177–185. * MICARDIS PLUS® > Lisinopril + HCTZ 24 tuần, 160 người cao tuổi * * * P<0.05 Telmisartan + HCTZ vs Lisinopril + HCTZ Fogari et al. J Hum Hypertens 2006;20:177−185 32

32 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ HỆ RAA+ CHẸN KÊNH CALCI

33 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ MEN CHUYỂN + CHẸN KÊNH CALCI
Kiểm soát HA nhanh và mạnh hơn Perindopril/amlodipine 2132 BN THA *P< vs ban đầu 185.6 161.7 153.7* 141.7* 135.5* 140.0* 133.5* 129.8* 200 180 160 140 120 THA độ 1 (n=711) THA độ 2 (n=927) THA độ 3 (n=354) Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 HATThu (mm Hg) Trong nghiên cứu tiến cứu, dọc, pha 4, nhãn mở, giống với thực tế lâm sàng, hiệu quả hạ áp của viên phối hợp liều cố định perindopril/amlodipine được đánh giá trên 2132 BN THA (gồm 33% THA độ 1, 43% độ 2, và 17% độ 3). HA tâm thu và huyết áp tâm trương bắt đầu giảm đáng kể sau 1 tháng đầu tiên, bất kể mức huyết áp ban đầu. 34 Hatala et al. Clin Drug Invest. 2012;32:

34 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI
Kiểm soát HA mạnh hơn AMLODIPINE/LOSARTAN AMLO/LOSARTAN AMLO/LOSARTAN Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al _ Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47

35 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI
Kiểm soát HA mạnh hơn AMLO/LOSARTAN AMLO/LOSARTAN Evaluation of the Dose-Response Relationship of Amlodipine and Losartan Combination in Patients with Essential Hypertension_ Park et al _ Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (1): 35-47

36 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI
Kiểm soát HA mạnh hơn

37 Telmisartan/Amlodipine: TẠO 80% HIỆU QUẢ TỐI ĐA SAU 2 TUẦN ĐIỀU TRỊ
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI Kiểm soát HA mạnh hơn và nhanh hơn Mean SBP reduction (mmHg) T80/A5 (n = 405) T80/A10 (n =379) 185.4 Baseline 80%* Mean SBP (mmHg) –37.9 mmHg 147.7 Week 2 –47.5 mmHg The data in this slide show how the T80/A5–A10 single-pill combination results in powerful and fast SBP reductions that were maintained throughout the study; 80% of the maximum effect was achieved after just 2 weeks of treatment.1 The mean SBP reduction with T80/A5 (n = 405) after 2 weeks treatment was –37.9 mmHg and –47.5 mmHg with T80/A10 (n = 379) after 8 weeks of treatment in patients with severe hypertension (SBP ≥ 180 mmHg and DBP ≥ 95 mmHg).1 Reference Neutel JM, et al. Single-pill combination of telmisartan 80 mg/amlodipine 10 mg provides superior blood pressure reductions in patients with severe hypertension: TEAMSTA Severe HTN Study. J Clin Hypertens. 2010: In press. 137.9 Week 8 Telmisartan/Amlodipine: TẠO 80% HIỆU QUẢ TỐI ĐA SAU 2 TUẦN ĐIỀU TRỊ * Percentage of effect achieved after 2 weeks of treatment compared with end of study (Week 8) A5 and T80/A5 for the first 2 weeks, then forced-titration to A10 and T80/A10, respectively; baseline BP = 185.4/103.2 mmHg 38 Neutel et al. J Clin Hypertens. 2010: In press; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10).

38 Kiểm soát HA hiệu quả / có kèm yếu tố nguy cơ
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI Kiểm soát HA hiệu quả / có kèm yếu tố nguy cơ Đái tháo đường1 Béo phì BMI ≥ 30kg/m1 Hội chứng chuyển hóa1* Lớn tuổi ≥ 65 tuổi 1 Tăng huyết áp nặng ≥ 180/95 mmHg2 Da màu1 (n = 62) (n = 175) (n = 36) (n = 100) (n = 30) (n = 379) Giảm huyết áp tâm thu so với ban đầu (mmHg) Còn ở các đối tượng bệnh nhân THA có kèm các yếu tố nguy cơ, Twynsta cũng thể hiện được khả năng hạ HA vượt trội của mình. Cụ thể: Ở bn ĐTĐ: Twynsta có thể hạ được 43mmHg Ở bn mắc các hội chứng chuyển hóa: Twynsta có thể hạ được 44mmHg Ở bn béo phì, bn lớn tuổi, bn da màu: Twynsta có thể hạ được 46mmHg Telmisartan 80mg/Amlodipin 10mg Mức huyết áp ban đầu = 185.4/103.2 mmHg * Đái tháo đường, béo phì (BMI  30kg/m2), và tăng huyết áp 1. TEAMSTA Severe HTN study (data on file; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc); 2. Neutel et al. J Clin Hypertens. 2010: In press; ASH 2010 poster presentation (LB-PO-10).

39 PHỐI HỢP THUỐC: BỘ 3 Hypertension management 2011: optimal combination therapy  Peter S. Sever  Franz H. Messerli. Eur Heart J (2011) 32 (20): UCMC UC calci Lợi tiểu

40 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI+ LỢI TIỂU
Kiểm soát HA mạnh hơn

41 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ + CHẸN KÊNH CALCI+ LỢI TIỂU
Kiểm soát HA mạnh hơn 2271 BN, HA tâm thu trung bình/ HA tâm trương trung bình 170/107 mmHg, 8 tuần điều trị

42 PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP MẤT: ??????? ĐƯỢC: kiểm soát HA

43 Dành cho người chưa có bệnh TM
THANG NGUY CƠ 10 NĂM BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA GÂY TỬ VONG ( QUỐC GIA NGUY CƠ THẤP) Dành cho người chưa có bệnh TM Đã bệnh TM, ĐTĐ, bệnh thận mạn, tăng cholesterol máu gia đình: nguy cơ rất cao To convert the risk of fatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 in women, and slightly less in old people

44 Rất cao: đã có bệnh TM, ĐTĐ tổn thương cơ quan đích hoặc kèm yếu tố nguy cơ lớn( thuốc lá, THA, tăng mỡ máu), GFR < 30 (60)ml/p/1,73 m2, SCORE > 10% Cao: YTNC nặng( HA > 180/110mmHg, RLLM gia đình( cholesterol >8mmM/l), ĐTĐ, GFR ml/p/1,73 m2, SCORE % Trung bình: SCORE 1 – 5 % Nhẹ: SCORE < 1%

45 ƯCTT phòng ngừa biến cố tim mạch / BN nguy cơ cao Nghiên cứu ONTARGET
Lo- sartan Epro-sartan Irbe-sartan Olme-sartan Val-sartan Cande-sartan Telmi-sartan Điều trị tăng huyết áp - Điều trị bệnh thận - Phòng đột quỵ / bn phì đại thất trái Phòng biến cố tim mạch Bệnh tim mạch do xơ vữa - Bệnh tim mạch vành - Bệnh mạch máu ngoại biên - Đột quị Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích Suy tim / RLCN thất trái Nhìn lại bảng tổng hợp về các chỉ định có được của các thuốc ƯCTT ATII, ngoài chỉ định như nhau trong điều trị THA, duy nhất chỉ có Telmisartan có được chỉ định trong phòng ngừa hàng loạt các biến cố tim mạch, cụ thể: Telmisartan được chỉ định trong: Phòng ngừa các bệnh lý tim mạch thuyên tắc do xơ vữa như: bệnh tim mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, đột quị Phòng ngừa biến cố tim mạch do bệnh lý đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích gây ra Product information provided by EMA ( and eMC (

46 Amlodipine bảo vệ tim mạch qua các nghiên cứu bản lề
PREVENT1 825 BN bệnh mạch vành (≥ 30%); đa trung tâm, ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược Tiêu chí chính: không khác biệt về thay đổi chụp mạch vành lúc 3 năm sv placebo giảm 35% suy tim và đau thắt ngực nhập viện giảm 33% thủ thuật tái tưới máu CAMELOT2 1,991 BN bệnh mạch vành (≥ 20%); mù đôi, ngẫu nhiên sv giả dược và enalapril 20 mg Tiêu chí chính: giảm 30% biến cố tim mạch sv placebo giảm 41% đau thắt ngực nhập viện giảm 27% thủ thuật tái tưới máu ASCOT-BPLA/CAFE3,4 19,257 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên, tiền cứu sv atenolol Tiêu chí chính: giảm 10% NMCT không tử vong và bệnh mạch vành gây tử vong giảm 16% tòan bộ biến cố tim mạch giảm 30% ĐTĐ mới mắc giảm 27% đột quỵ giảm 11% tử vong do mọi nguyên nhân giảm 4.3 mmHg HA động mạch chủ trung tâm ALLHAT5 18,102 BN THA; đa trung tâm, ngẫu nhiên, tiền cứu sv lisinopril Tiêu chí chính: không khác biệt tổ hợp tử vong do bệnh tim mạch và NMCT không tử vong sv lisinopril giảm 6% bệnh tim mạch phối hợp giảm 23% đột quỵ Và Amlodipine cũng cho thấy hiệu quả bảo vệ tim mạch qua hàng loạt các nghiên cứu bản lề như: PREVENT, CAMELOT, ASCOT, ALLHAT 1. Pitt et al. Circulation. 2000;102:1503–1510; 2. Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217–2226; 3. Dahlof et al. Lancet. 2005;366:895–906; 4. Williams et al. Circulation. 2006;113:1213 –1225; 5. Leenen et al. Hypertension.2006;48:374–384.

47 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ/ ỨC CHẾ MEN CHUYỂN + CHẸN KÊNH CALCI
giảm áp vi cầu -> giảm đạm niệu -> bảo vệ thận UCTT dãn tiểu động mạch ra tại cầu thận, giảm tình trạng tăng huyết áp tại cầu thận, giảm huyết áp toàn thân. Qua việc giảm áp tại cầu thận nên thuốc ức chế hệ RAA làm giảm tiểu protein, giảm quá trình xơ hóa cầu thận, xơ hóa ống thận, và do vậy, bảo vệ được thận. Khác với thuốc ức chế calci là thuốc hạ áp nhưng lại tăng áp cầu thận vì làm làm dãn tiểu động mạch vào tại cầu thận. UCTT/MC làm dãn tiểu ĐM ra tại cầu thận ƯC Calci làm dãn tiểu ĐM vào tại cầu thận

48 PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ/ ỨC CHẾ MEN CHUYỂN / CHẸN KÊNH CALCI
Giảm tác hại trên chuyển hóa đường, mỡ của lợi tiểu Cholest-erol TP LDL c HDL c Triglyce-rides Dung nạp glucose Nhạy cảm với Insulin Lợi tiểu  Chẹn β _    ƯCMC ƯC TT Chẹn Calci Chẹn α

49 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN/ ỨC CHẾ THỤ THỂ giảm đái tháo đường mới khởi phát
-25 -33 % Giảm ĐTĐ mới khởi phát Lisinopril (ALLHAT) -19 -30 -40 -20 -10 -23 Ramipril (HOPE) Losartan (LIFE) Candesartan (SCOPE) Valsartan (VALUE) (CHARM) -22 It’s very interesting, if one looks at all of the current clinical trials, there is a very consistent benefit with using drugs, either an ACE or an ARB, in preventing new onset diabetes during five years of follow-up. We’ve seen meaningful reductions in new onset diabetes when blockers of the renin angiotensin system have been used in such pivotal trials as VALUE, ALLHAT, HOPE, LIFE, SCOPE and CHARM. ALLHAT = Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation. LIFE = Losartan Intervention for Endpoint Reduction. SCOPE = Study on Cognition and Prognosis in the Elderly. VALUE = Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation. CHARM = Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity. ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288: Yusuf S et al. JAMA. 2001;286: Dählof B et al. Lancet. 2002;359: Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21: Julius S et al. Lancet. 2004;363: Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362: ALLHAT Officers and Collaborators. JAMA. 2002;288: Yusuf S et al. JAMA. 2001;286: Dählof B et al. Lancet. 2002;359: Lithell H et al. J Hypertens. 2003;21: Julius S et al. Lancet. 2004;363: Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:

50 Adapted from Soffer et al. Hypertension. 1995;26:112–117.
PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ giảm tác dụng tăng acid uric máu do HCTZ Losartan 50 + HCTZ 25 Losartan 100 + HCTZ 25 HCTZ 25 Adapted from Soffer et al. Hypertension. 1995;26:112–117.

51 –90% –71% PHỐI HỢP THUỐC: ỨC CHẾ THỤ THỂ giảm phù do Amlodipine
Bệnh nhân phù ngoại vi (%) Cụ thể, phối hợp Twynsta 40-80/A5 giảm được 90% tỷ lệ phù ngoại vi so với amlodipin 10mg đơn trị. Còn phối hợp Twynsta 40-80/A10 làm giảm được 71% tỷ lệ phù ngoại vi so với amlodipin 10mg đơn trị. A10 (n = 124) T40–80+A5 (n = 264) T40–80+A5–A10 (n = 543) Littlejohn et al. J Clin Hypertens. 2009;11:207–213.

52 MẤT: biến cố TM ĐƯỢC: kiểm soát HA PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP nguy cơ TM
tác dụng phụ ĐƯỢC: kiểm soát HA


Tải xuống ppt "PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP: NHỮNG ĐƯỢC VÀ MẤT"

Các bản thuyết trình tương tự


Quảng cáo bởi Google